강중구 원장 “탄탄한 보건의료체계 구축해 건보가치 향상”

[의약뉴스] 취임 3년차를 맞은 심평원 강중구 원장이 올 한해 보다 탄탄한 보건의료체계를 구축하기 위해 노력하겠다고 밝혔다. 이를 바탕으로 건강보험의 가치를 한 단계 높이겠다는 의지다.

건강보험심사평가원 강중구 원장은 11일 건강보험심사평가원ㆍ국민건강보험공단 전문기자단과의 신년 간담회를 통해 이같이 밝혔다.

강 원장은 “심평원장으로 취임한지 2년이 되어가는데, 지난 2년은 우리나라 건강보험의 발전을 위해 쉼 없이 달려온 시간이었다”며 “우리가 해야할 일들을 끊임없이 고민하며, 앞으로의 미래 과제들에 대해서도 미리 준비하는 시간이었던 것 같다”고 소회했다.

이어 “의료계와 심평원의 갈등을 완화하고 지속적인 소통을 통한 심사기준 개선을 위해 노력했다”며 “2023년 말부터 심평원 주도로 학회와 의약단체로부터 개선 의견을 적극 수렴했고, 간담회 등을 통해 의료현장의 목소리를 직접 듣고 개선방향을 함께 논의하는 등 심사기준 개선을 집중적으로 추진했다”고 전했다.

의료계가 제출한 410건의 개선의견을 2024년 내에 모두 검토, 이중 58%에 해당하는 238건을 연내에 해결했다는 전언이다.

구체적으로 의학적 근거가 있는 114건은 심사지침과 급여기준 고시 등으로 반영했으며, 심사 및 기준에 대해 오해하는 124건은 학회와 협회를 통해 자세히 안내, 의료계의 이해를 돕도록 했다는 것.

특히 심사기준을 개선하는 과정에서 급여기준 고시보다 세부적인 기준 설정이 용이하고 신속한 적용이 가능한 심사지침 제ㆍ개정을 적극 추진했다는 설명이다.

이를 위해 지난해 7월 내ㆍ외부 전문가가 참여하는 심사지침 조정위원회를 구성, 개선요구가 많았던 심사기준을 면밀히 검토해 지난해 하반기 척추수술, 자동봉합기 등 관련 31개의 심사지침을 신설ㆍ개정했다는 것.

강 원장은 “심평원의 자발적인 심사기준 개선 노력을 통해 임상현실과 최신의료동향을 신속히 심사에 반영하고 의료현장에서 적정한 진료가 제공될 수 있도록 지원했다”며 “무엇보다 의료계와의 신뢰를 회복하기 위한 첫걸음을 내딛었다는 점에서 큰 의미가 있다”고 강조했다.

고가 약제 사후관리 강화를 통해 약제비 관리에서도 성과를 거두었다는 평가다. 기존 개별 환자 평가에서 약제단위 성과평가 체계를 신설했고, 현재 7개 약제(환자 수 391명)에 대해 성과평가를 운영, 고가약제를 효율적으로 관리하고 있다는 것

그는 “수집된 실제자료(RWD)를 기반으로 약제급여평가위원회에서 평가할 수 있도록 세부평가기준을 개정, 평가의 근거를 명확히 마련했다”며 “약제결정신청 이후 검토 단계부터 성과평가의 필요성을 확인하고, 약제급여기준소위원회, 위험분담소위원회, 암질환심의위원회에 해당 실장이 참여하는 체계적인 운영방안을 만들었다”고 전했다.

한편, 강 원장은 올해 관심을 갖고 해결할 과제로 ▲약제 및 치료재료의 허가범위 초과 승인제도의 절차개선 ▲외과계 포함 수술ㆍ처치ㆍ마취 분야 집중 인상 등을 꼽았다.

그는 “약제와 치료재료는 국민건강보험법에서 허가범위 내 사용을 원칙으로 하고 있는데, 제약사나 의료기기업체들은 대부분 건강한 성인을 대상으로 주요 적응증에 대해서만 임상시험 후, 허가를 신청하고 있다”며 “식품의약품안전처 또한 업체가 신청하는 범위에서만 허가사항을 결정하는 허가제도의 구조적 한계로 인해, 허가사항과 치료현실 차이에서 문제가 발생하고 있다”고 지적했다.

이어 "이러한 허가사항과 치료현실 차이에서 문제를 해결하고, 진료상 필요한 경우 안전성 등을 확인, 예외적으로 허가범위를 초과해 사용할 수 있도록 일반약제는 2008년, 항암제는 2018년, 치료재료는 2020년부터 별도의 절차를 제정해 허가초과 승인제도를 운영하고 있다"면서 "그러나 현행 제도 운영현황을 살펴보니 허가 초과 승인 제도의 운영이 경직돼 있어 임상현장에서 애로사항이 많았다”고 문제를 제기했다.

실례로 “약제와 치료재료의 허가범위 초과 사용 신청을 할 수 있는 곳이 의약품 또는 의료기기 임상시험 실시기관으로 지정받은 의료기관에 국한돼 있는데, 이러한 기관은 약 200여개에 불과해 대다수 의료기관은 신청자체가 불가능했다”고 설명했다

이에 “제외국의 제도 고찰 등을 통해 현재 허가범위 초과 사용 제도의 개선방안을 마련하고자 지난해 8월부터 연구용역을 진행, 올해 1월에 마무리했다”며 “올해 연구결과를 반영해 합리적이고 체계적으로 제도개선이 마무리돼 의료현장에서 적용될 수 있도록 추진해 나갈 계획”이라고 전했다.

나아가 강 원장은 불균형한 수가의 왜곡을 바로잡기 위해 저수가 구조를 퇴출하고, 외과계를 포함한 수술ㆍ처치ㆍ마취 분야를 우선해 집중 인상할 계획이라고 밝혔다

행위별수가에서 상대가치점수 제도의 불균형 요소, 특히 중증도와 위험도가 제대로 반영되지 않는 문제를 해결하겠다는 의지다.

그는 “상대가치점수 구성 요소를 재평가해 왜곡된 수가 구조를 바로 잡고, 저평가ㆍ고평가된 수가항목들의 전반적인 재평가를 통해 수가 불균형을 바로잡겠다”며 “국민에게 꼭 필요한 의료서비스가 제공될 수 있도록 중증도가 높은 고난이도 행위에 대한 수가 보상을 강화, 전체 의료행위 영역의 균형성을 제고하겠다”고 밝혔다.

아울러 강 원장은 과다 의료이용 문제를 해결해 합리적 의료이용 체계를 마련하겠다고 밝혔다.

그는 “CT, 다빈도 외래 방문, 통증치료 등 의료쇼핑은 건보재정 낭비뿐만 아니라 빈번한 진통제 투여로 인한 약물중독 및 과다한 CT 촬영으로 인한 방사선 피폭 등 환자안전 측면에서 심각한 문제를 발생시킨다”며 “현행법상 환자가 여러 의료기관을 다니며 동일한 치료를 반복적으로 과다이용할 경우, 이를 실시간으로 관리할 기전이 없어 관련 제도 마련이 시급한 상황”이라고 강조했다.

이에 “심평원은 과다 의료이용 관리에 필요한 제도 및 시스템 개발을 위해 적정의료이용추진본부를 신설했다”며 “신설조직에선 환자안전을 위해 진료행위별 적정의료이용량에 대한 세부기준 마련, 실시간 의료이용 내역 확인시스템 개발 등의 업무를 수행할 예정”이라고했다.