레이저 광응고술이 수술로 인정받지 못한 이유

[의약뉴스] 당뇨성 망막병증 치료를 위한 레이저 광응고술은 수술이 아니라는 법원의 판단이 나왔다. 신체의 일부를 잘라서 끊어 내거나 들어내는 행위라 볼 수 없다는 판단이다.

인천지방법원은 최근 환자 A씨가 B보험사를 상대로 제기한 보험금 청구 소송에서 원고의 항소를 기각, 원고의 패소를 선고한 원심을 유지했다.

A씨는 지난 2021년 9월경 당뇨병성 망막병증으로 총 8회에 걸쳐 레이저 광응고술을 받았다.

이어 회당 450만원 상당의 수술급여금을 청구했지만, 보험사는 지급을 거부했다.

레이저 광응고술은 A씨가 가입한 보험의 주계약 약관에서 정한 수술에 해당하지 않는다 것.

A씨가 가입한 보험의 주계약 약관은 수술의 정의와 장소에 대해 ‘병원의 의사가 보장대상질병으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로, 의료법 제3조의 규정에 의한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리 하에 기구를 사용해 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것'으로 명시하고 있다.

이와 관련, A씨는 “레이저 광응고술은 당뇨병증 치료를 위한 것일 뿐만 아니라 사실상 망막 등 생체 조직에 절단 또는 적제 등의 조작을 가하는 것”이라며 “주계약 약관에서 정하고 있는 수술에 해당한다”고 주장했다.

그러나 B보험사는 “A씨가 받은 레이저 광응고술은 사실상 신경차단 같은 것으로, 주계약에서 명시한 수술에 해당하지 않는다”고 반박했다.

보험사의 주장과는 달리 진료기록감정의와 A씨를 치료한 의사 모두 수술에 해당한다는 의견을 제출했만 재판부는 인정하지 않았다.

먼저 재판부는 “당뇨병 환자인 A씨가 당뇨병성 망막병증 진단을 받고 그 치료를 위해 레이저 광응고술 처치를 받은 것은, 이 사건 보험계약 주계약 약관에서 정한 수술급여금 지급 대상인 주요 성인질환(당뇨병) 치료를 목적으로 한 처치인 것이 인정된다”고 전제했다.

당뇨병 합병증인 망막병증 진행을 막기 위한 처치로, 당뇨병 자체를 직접 치료했다고 볼 수 없다는 보험사의 주장을 배척한 것.

그러나 재판부는 “약관에서는 수술에 대해 ‘병원의 의사가 기구를 사용해 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말한다’고 규정, 정의를 제한하고 있다”며 “레이저 광응고술은 망막에 레이저를 조사하는 방법으로 신생혈관 발생을 억제하거나 이미 증식된 신생혈관을 퇴화시켜 당뇨병성 망막병증을 완화시키는 의료상의 조치로, 신체의 일부를 잘라서 끊어 내거나 들어내는 행위라고 볼 수 없다”고 지적했다.

특히 “A씨가 가입한 보험 약관에 따르면 흡인이나 천자, 신경 블록(block) 조치는 수술에서 제외했는데, 레이저 광응고술은 시술 방법 등에서 신경 차단과 유사하다고 평가할 수 있다”며 “당뇨병으로 직접 발현한 중대한 병적 증상을 호전시키는 것이 아니라 합병증을 앓는 환자의 현재 상태를 유지해 실명을 예방하고자 한 조치”라고 강조했다.

이에 “보험계약의 주계약 약관에서 정하고 있는 수술에 해당하지 않아 수술급여금을 지급할 의무가 없다”고 판결했다.