강중구 원장 “현장 소통 바탕, 심사지침 제ㆍ개정 적극 검토”

[의약뉴스] 심평원이 의료현장의 심사 수용성을 제고하기 위해 심사지침 제ㆍ개정을 적극 검토하고 있다고 밝혀 귀추가 주목된다.

이를 위해 심사지침조정위원회를 구성하고 학회ㆍ협회와 간담회 등을 진행하는 등 현장과 적극적으로 소통하고 있다는 전언이다.

건강보험심사평가원 강중구 원장은 20일 심평원 본원에서 진행한 건강보험심사평가원ㆍ국민건강보험공단 전문기자단과의 기자간담회를 통해 이같이 밝혔다.

강 원장에 따르면, 심평원은 의학적 타당성을 기반으로 심사기준을 개선하고, 과다 의료이용을 상시모니터링해 의료쇼핑 등에 대한 분석과 구체적 대책을 마련하기 위해 의료계와 적극적인 소통을 시작했다.

강 원장은 “의료환경에 맞는 실질적인 심사 운영 방안과 기준개선이 필요하다고 느껴 지난해 학회와 의료단체에 심사기준 개선의견을 요청했다”며 “379개의 개선의견이 제출됐는데, 현재까지 약 200여개를 검토 완료했다”고 전했다.

급여기준 고시 범위 내에서 세부적인 심사기준을 설정하는데 있어, 최신 의료동향을 신속하게 반영하고 유연하게 대응하기 위해 심평원장이 공고하는 심사지침의 제ㆍ개정을 적극 검토하고 있다는 설명이다.

이를 위해 “지난달 의료계 전문가가 참여하는 심사지침조정위원회를 구성했다”며 “하반기에는 위원회 운영 활성화와 학회ㆍ협회와의 수시 간담회 개최 등을 통해 심사지침의 제ㆍ개정을 집중적으로 추진하고, 그 결과를 의료계와 공유할 예정”이라고 밝혔다.

이 가운데 “과다 의료이용은 1차적 분석이 마무리된 상태로, 세부적인 분석을 통해 임상에 적용할 프로그램을 개발한 예정”이라며 “억울한 삭감을 배제하고 심사의 정확성을 높이기 위해 최신 의료동향을 신속히 반영하고, 심사기준 개선을 지속적으로 추진, 그 결과를 의료계와 적극 공유할 예정”이라고 전했다.

여기에 더해 강 원장은 현재 의ㆍ정 갈등 상황이 하반기에 진행되는 주요 적정성 평가에 끼치는 영향를 최소화하기 위해 집중 모니터링을 하고 있다고 밝혔다.

그는 “의ㆍ정갈등의 장기화로 인한 영향을 최소화하고, 적시 대응하기 위해 집중 모니터링 중”이라면서 “전공의 공백사태로 인한 진료량 감소, 인력 변동 햔황 등의 분석을 통해 지속가능한 평가결과 도출방안을 다각도로 모색하고 있으며, 필요시 개선할 예정”이라고 말했다.

아울러 “올해 상반기부터 원내 TF를 통해 의료계 평가부담을 줄이기 위한 개선 방안 검토도 병행하고 있다”며 “의료현장의 평가환경을 고려한 합리적인 평가체계를 적극 구축, 추진해나갈 계획”이라고 전했다.

이와 함께 강 원장은 올해 초 조직개편을 통해 신설한 건강보험혁신센터와 약제성과평가실, 출생통보부의 주요 현황 및 성과를 설명했다.

그는 “건강보험혁신센터는 필수의료 공백을 해소하기 위해 다양한 보상방식을 적용한 40개의 시범사업을 수행하고 있다”며 “지불제도 개편 타당성 및 정책수용성 확보를 위해 그간 도입했던 제도ㆍ정책의 문제점 및 개선사항을 도출ㆍ분석하고 있다”고 소개했다.

또한 “진료특성상 고위험 수술과 위험이 따르는 분야의 보상을 강화하고 분석하고 있다”며 “흉부외과(심폐수술), 심장내과(관상동맥 중재적 시술), 외과이식분야(신장이식)의 보상을 강화했으며, 뇌ㆍ심장ㆍ폐ㆍ복부ㆍ이비인후과 두경부암 수술, 주요 혈관, 심장 스텐트시술, 간담도 내시경 등 저평가된 항목에 대해 지속적으로 검토하고 있다”고 부연했다.

여기에 더해 “수요ㆍ공급이 부족한 분만ㆍ소아 분야의 진료공백 해소를 위해 분만 및 고위험 신생아 치료, 고위험ㆍ고난도 태아 및 소아수술, 소아 응급진료 등에 대한 보상을 강화했다”며 “앞으로 필수의료 공백 해소 및 합리적 의료이용체계가 자리매김할 수 있도록 건강보험혁신센터 조직을 체계화하고 확대해 가겠다”고 전했다.

이어 “약제성과평가실은 의약품의 환자 접근성을 강화하기 위해 등재 시 불충분했던 임상적 근거를 사후에 평가하는 성과평가체계를 마련하고 있다”며 “고가 항암제 및 희귀난치성 질환 치료제의 진입장벽을 낮추되, 등재 후 실제임상자료를 기반으로 약의 효과 평가를 확실히 해 환자에 좋은 약이 투여될 수 있도록 하고 있다”고 밝혔다.

뿐만 아니라 “올해 1월부터 출생통보부를 정규직제로 편성, 전산시스템을 구축하는 등 제도의 신속한 도입 및 안정화를 위해 힘써왔다”며 “제도 시행일인 7월 19일부터 8월 18일까지 1만 8364건의 출생정보를 약 368개 의료기관에서 제출받았고, 대법원으로도 전달해 ‘출생정보 연계시스템’을 안정적으로 운영하고 있다”고 소개했다.

아울러 외국약가비교 재평가, 신약혁신가치 반영, 허가-급여평가-약가협상 병행 2차 시범사업 등의 진행 상황도 소개했다.

먼저 외국약가 재평가와 관련, 강 원장은 “제약업계와 10차례 회의를 통해 외국약가 비교 재평가 관련 세부기준 등을 논의했고, 이를 바탕으로 한 재평가 최종안이 마련되는 대로 업계에 공유할 예정”이라며 “연내 재평가 공고가 있을 예정으로, 최종평가 결과에 따른 약가 조정 등은 내년 하반기에 시행할 예정”이라고 전했다.

또한 신약혁신 가치 반영과 관련해서는 “환자 접근성 제고를 위한 약가제도 개선을 추진하고 있다”며 “국내ㆍ외 제약협회 간담회를 통해 개선의견을 청취하고, 정부ㆍ심평원ㆍ제약업계 간 민관 협의체 운영과 전문가 자문회의 등을 거쳐 개선안을 마련했다”고 밝혔다.

특히 “제도개선과 관련된 사항은 2024년 제8차 약제급여평가위원회에서 최종 논의해 ‘신약 등 협상대상 약제의 세부평가기준’ 개정을 완료, 신약 개발 선순환 및 지속가능한 제약ㆍ바이오 혁신 생태계 조성을 지원하는 발판을 마련했다”고 내세웠다.

허가-급여평가-약가협상 병행 제2차 시범사업과 관련해서는 "질환의 중증도, 대체약제 유무, 치료효과성 등을 종합적으로 고려해 실무협의체 논의와 전문가 자문 등을 거쳐 2차 시범사업 대상 약제를 선정할 예정"이라고 설명했다.

이외에도 강 원장은 자동차보험 진료비 증가에 대응해 집중심사를 실시, 그 결과 전체 진료비뿐 아니라 경상환자 진료비도 둔화세를 보이고 있다고 전했다.

그는 “지난 2023년 자동차보험 전체 진료비는 약2조 5600억원으로 최근 5년간 약 3400억원이 증가했는데, 전체 진료비 중 의과는 1조 600억원, 한의과는 1조 4800억원 규모”라며 “2019년부터 5년간 연평균 의과는 3.9% 감소한 반면, 한의과는 11.6% 증가했다”고 밝혔다.

이에 “전체적으로 경상환자 입원에 대한 기준이 불명확해 제도 개선을 추진하고 있고, 2022년 하반기부터 경상환자의 불필요한 장기입원에 대해 심사를 강화, 매년 사회적 이슈 항목을 선정해 집중심사를 실시하고 있다”며 “심사상 확인이 필요한 의료기관에 대해 현지확인심사를 병행하고, 동일 중복진료 제한 등 심사지침도 개선했다”고 전했다.

이에 “5년간 연평균 3.7% 증가폭을 보였던 전체 진료비는 2022년 대비 2023년 1.8% 증가에 그쳤고, 경상환자 진료비 역시 5년간 연평균 6.9% 증가에서 2022년 대비 2023년 1.01% 증가로 둔화됐다”며 “특히 한의과의 경우 최근 5년간 연평균 11.2% 증가에서 전년대비 0.3% 감소했다”고 강조했다.

나아가 “앞으로도 의료단체, 보험업계와 소통을 확대, 안전하고 적정한 자동차보험의 진료환경을 조성, 수용성 높은 심사가 이뤄지도록 노력하겠다”고 덧붙였다.