‘입원적정성 심사비용' 지원으로 건보료 상승 막자

[의약뉴스] 정부가 보험사기로 인한 보험금 누수로 국민들에게 보험료 상승의 부담을 지우지 않기 위해 보험사기방지 인프라를 확충하는 한편, 보험사기 조사를 강화한다.

이를 위해 심평원의 인력부족으로 인한 입원적정성 심사 적체와 처리 지연 문제를 해결하고자, 심사의뢰기관인 수사기관에서 심사비용을 지원, 보험사기방지 특별법에 근거를 마련하기로 했다. 

금융위원회는 지난 14일 보건복지부, 경찰청, 금융감독원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원, 보험연구원, 보험협회 등과 함께 ‘제1차 보험조사협의회’를 개최하고 심평원의 입원적정성 심사비용 부담방안 등 유관기관간 공조강화 방안을 논의하고, 보험사기 근절을 위한 대응현황을 점검, 향후 조치방안에 대해 논의했다.

입원적정성 심사는 보험사기 사건에 대한 수사과정에서 피보험자의 입원이 적정했는지를 심사하는 제도로 수사기관이 심평원에 의뢰해 수행하고 있다. 

문제는 심평원의 한정된 인력과 예산에 비해 심사 의뢰가 과다하게 집중됨에 따라 심사 적체와 처리 지연 문제가 지적된 것. 실제로 지난해 국정감사에서 국민의힘 윤주경 의원이 심평원의 입원적정성 심사 관련 개선이 필요하다는 의견을 제기한 바 있다.

입원적정성 심사업무 관련 1인당 처리건수를 살펴보면, 처리 건수는 2017년 1만 2222건에서 2020년 1만 8711건으로 크게 늘어난 것에 비해 이를 처리하는 직원수는 2017년 21명에서 2020년 20명으로 비슷한 수준을 유지하고 있다.

이로 인해 심사업무 관련 직원 1인당 처리 건수는 지난 2019년 582건에서 2020년 936건으로 증가한 것으로 나타났다. 

이에 금융위원회와 경찰청, 그리고 심평원은 그동안 실무협의와 논의를 통해 앞으로 심사의뢰기관인 수사기관(경찰청)이 입원적정성 심사에 소요되는 비용을 기관 예산으로 지원하고, 이를 위해 입원적정성 심사비용 지원근거를 보험사기방지 특별법에 마련하는 입법을 추진하기로 했다.

수사기관의 지원 예산규모 등은 입원적정성 심사에 필요한 인력, 운영경비 등을 고려해 조정할 예정이다. 

특히 이날 보험조사협의회 회의에선 최근 보험금 누수 우려 등 사회적 문제로 대두된 백내장 수술에 대응, 긴급협지조사 결과를 공유하고, 앞으로의 대응방안에 대해 논의했다.

긴급현지조사는 복지부와 건보공단, 심평원이 올해 6월 29일부터 7월 9일까지 다초점렌즈 사용 백내장수술 건수 상위 14개 안과를 대상으로 진행했으며, 백내장수술 거짓청구 및 이중청구 등을 조사했다.

조사결과 입원료 산정기준 위반 등 부당청구, 브로커 의심 사례 등이 확인돼 조치하고, 앞으로 관계기관 공조하에 지속적인 모니터링을 추진하기로 했다.

여기에 보험조사협의회는 보험사기 협의 병원에 대한 보건당국 신고현황과 처리결과를 공유하고, 의료기관의 의료법 위반행위에 대한 대응을 강화하기로 했다.

지난 2019년 1월부터 올해 1월까지 약 3년간 보험업계는 병ㆍ의원의 의료법 등 위반 혐의에 대해 보건당국에 총 3732건을 신고됐다. 신고대상 병원 가운데 한방병원(한의원 포함)이 587건으로 가장 많았고, 안과 442건, 치과 209건, 요양병원 176건 순이었다. 

위반유형은 의료광고 위반이 1727건을 차지했고, 비급여진료비용 미고지 818건, 환자 부당유인ㆍ알선도 334건 발생했지만, 보건당국에 신고된 3732건 중 수사 의뢰나 과태료 부과 등 처분은 25건으로 0.6%에 그쳤고, 대부분인 3440건(92.2%)은 시정명령ㆍ행정지도 등으로 종결됐다. 

2회 이상 신고된 병원은 526곳이었으며, 5회 이상 신고된 병원은 27곳으로 위반행위를 반복하는 사례도 적발됐다. 

이에 보험조사협의회는 보험사기가 공ㆍ사보험이 연계된 형태로 이뤄지는 만큼, 보건소 등이 의료법 위반 행위에 대해 실효성있게 대응할 수 있도록 다양한 조치를 취하기로 했다.

먼저 보험업계는 중요 혐의건 중심의 신고를 활성화하고 무분별한 신고를 방지하기 위해 보험협회가 보험회사와 협의해 신고기준 등에 관한 가이드라인을 마련ㆍ운영하기로 했다.

또 금융ㆍ보건당국은 계속적으로 반복되는 의료법 위반행위를 근절하기 위해 대응을 강화해 나가는 한편 신고가 빈번한 병ㆍ의원에 대해서는 우선적으로 현지조사를 실시하고 필요 시 수사도 의뢰하기로 했다. 

보험업계에서는 ‘보험사기는 반드시 잡힌다’는 범국민적 공감대 형성과 사회적 이슈화를 위해 올해 전방위적인 보험사기 근절 홍보를 실시하기로 했으며, 국민 누구나 보험사기에 연루될 수 있고, 보험사기로 인한 피해자(보험료 상승)가 된다는 인식을 제고하기 위한 노력을 기울이기로 했다.

이와 함께 금융위원회는 “보험조사협의회에서 심평원의 입원적정성 심사역량 확충을 위한 입법을 지원하는 한편 현재 국회에 계류 중인 보험사기방지 특별법 개정안 통과를 위한 지원 노력도 병행할 것”이라며 “현재 정무위원회에 이주환 의원, 윤창현 의원 등이 발의한 9개의 개정안이 계류 중”이라고 밝혔다.

이어 “보험조사협의회 실무회의 등을 통해 보험사기와 관련된 최신 동향을 면밀히 모니터링하고, 실효성 있는 보험사기 방지 방안을 지속적으로 논의해 나가기로 했다”고 덧붙였다.