GSK 호흡기&알레르기 의학부 김동한 부장

[의약뉴스]

천식 치료의 기본은 만성적인 기도 염증을 관리해 환자의 천식 조절 상태를 유지하는 것으로, 이를 위해 국내외 가이드라인에서는 약물 요법의 중심에 흡입형 스테로이드제(Inhaled Corticosterods, ICS)를 제시하고 있다.

장기간 관리가 필요한 천식 치료에서 ICS를 사용해 치료 효과를 일관되게 유지하면서도 약물 사용에 따른 부작용을 최소화하는 전략이다.

올해로 3년차가 된 코로나19 팬데믹 시대에도 이같은 지침에는 변화가 없다. 일각에서 ICS가 코로나19 감염이나 예후에 영향을 미칠 수 있다는 우려를 제기했지만, 반대로 다른 연구에서는 ICS가 오히려 코로나19 감염 천식 환자의 사망위험을 줄였다는 연구 결과를 보고하고 있다.

이에 지난 4월 국제 천식 기구(GINA)는 2022년도 천식 관리 지침 개정판에서도 여전히 ICS를 천식 약물 치료의 중심축으로 제시했다.

아울러 코로나19에 따른 천식 약물 치료 시에도 기존에 처방받은 약제 사용을 유지할 것을 강조했으며, 특히 ICS가 코로나19 감염에 따른 천식 환자의 사망률을 감소시킬 수 있다는 근거를 제시했다.

이와 관련, 의약뉴스는 천식 약물 치료 분야에서 거의 모든 포트폴리오를 갖추고 있는 GSK 호흡기&알레르기 의학부 Medical Scientific Advisor 김동한 부장을 만나 코로나19 팬데믹 시대의 천식 약물 치료와 GSK가 보유한 호흡기 치료제 분야 포트폴리오의 가치를 조명했다.

◇코로나19 팬데믹에도 천식 유병률ㆍ중증도에 큰 변화 없어
코로나19 대유행이 시작된 이후 국내에서는 내원 기피 현상이 심화됐고, 특히 호흡기질환 진료를 꺼리는 현상이 두드러졌다.

반면, 호흡기 질환 전반에 대한 인지도는 오히려 높아졌으며, 이 가운데 천식은 유병률이나 중증도에서 큰 변화가 없었다는 것이 김동한 부장의 설명이다.

그는 “아무래도 코로나19 유행이 감염, 호흡기내과 쪽에서 워낙 큰 이슈였기에 상대적으로 기존에 다루던 천식, COPD 등 일반 호흡기 질환 관리가 상대적으로 소홀해졌다는 이야기가 나오는 것 같다”면서 “하지만 질환 인식 측면에서 호흡기 질환 전반에 대한 위험을 인지하는 정도는 높아졌는데 그럼에도 불구하고 유병률 자체가 크게 줄거나 늘어나지도 않고 코로나19 이전과 비슷한 정도를 유지하는 수준”이라고 전했다.

다만 “코로나19 유행으로 인해 외출을 삼가는 거리두기나 병원 출입 제한 등의 조치가 시행됐고, 동네 의원조차도 호흡기 증상으로 진료를 받기 어려운 상황이 오래 이어졌기 때문에 코로나19 팬데믹 기간 동안의 신규 진단 환자와 치료 환자수는 조금 감소했을 것”이라고 부연했다.

하지만 중증도에 있어서는 “코로나19가 유행하면서, 의료계에서 처음에는 코로나19 감염이 천식 증상 악화에 영향을 미칠 것이란 우려가 컸다”면서 “둘 모두가 호흡기 질환으로서 염증성 반응을 일으키면서 임상적 증상이 겹쳐 서로에게 영향을 주고받을 수 있기 때문”이라고 밝혔다.

실제로 천식 환자들이 코로나19에 감염이 되면 일반인보다 심각한 영향을 더 많이 받아 더욱 중증의 질환을 겪을 것이라 예상하는 연구자들도 많았다는 것이 그의 설명이다.

이에 “이런 임상적 질문을 바탕으로, 국내외 학회나 병원, 연구센터 등에서 관련 연구를 상당히 많이 진행했다”며 “그러나 결과적으로는, 천식 유무에 따라서 코로나19 위중증에 다소의 영향이 있을지언정 유의미한 연관성이나 악영향은 없다는 것이 밝혀졌다”고 전했다. 

이어 “연구마다 환경이 달라서 간혹 차이가 있다는 결과도 있었으나, 전반적으로 주요 호흡기학회나 WHO에서도 코로나19 증상 발현에 있어 천식의 유무는 크게 우려할 정도는 아니라는 결론이 대다수였다”면서 “즉, 코로나19로 인해 천식의 증상 악화, 사망 위험, 혹은 천식 환자의 의료 이용에 영향이 있냐고 묻는다면 현재로서는 직접적인 영향이 밝혀진 바는 없다 할 수 있다”고 설명했다.

보다 구체적으로 그는 “관련 연구들의 세부 데이터를 따져보면 수치적으로 조금씩 차이가 있겠지만, 지금까지의 자료들을 종합한다면 유의미한 영향은 없는 것으로 보고 있다”며 “오히려 천식 질환이 있는 경우 그렇지 않은 경우보다 코로나19에 감염될 위험, 또는 감염 이후의 사망률이 적다는 분석결과가 나오기도 했으나 반대로 국내 연구진에서는 천식 환자에서의 위험성을 시사하는 결과를 발표하는 등 현재로서는 명확하게 ‘100% 위험이 없다’는 확답을 내릴 수는 없는 상태”라고 밝혔다. 

또한 “코로나19가 다시 유행의 조짐을 보이고 있기 때문에 추후 연구가 진행된다면 더 명확한 답이 가능할 것”이라고 피력했다.

이와 함께 김 부장은 ICS 사용과 코로나19 감염 위험에 대해서도 아직까지 명확한 결론은 나오지 않은 상태라고 부연했다.

오히려 ICS를 사용하는 경우 코로나19에 감염되더라도 예후가 더 좋다는 상반된 연구도 발표되고 있다는 설명이다.

그는 “천식에서는 ICS 제제가 주로 쓰이는데, 스테로이드 성분이라 장기 복용을 했을 때 환자 신체 내 면역이 조금 떨어질 수 있어 때로는 폐렴이 발현할 가능성을 배제할 수 없으며, 이로 인해 코로나19으로 인한 감염 위험성까지 겹쳐질 가능성이 제기됐다”면서 “한편으로는 ICS 사용을 통한 천식 조절이 더욱 중요하거나 오히려 코로나19 치료에 도움이 된다는 시각도 있어 많은 궁금증들이 제기되기도 했다”고 설명했다.

이어 “이와 관련된 연구도 국내나 해외에서 많이 진행됐는데, 결과적으로는 ICS로 치료를 받는 천식 환자가 코로나19에 감염됐다고 해서 위험성이 있다는 명확한 증거는 없는 것으로 확인됐다”고 강조했다.

오히려 “일부에서는 ICS를 꾸준히 사용한 환자의 사망률이 ICS를 사용하지 않은 환자보다 더 낮다는 결과가 보고되기도 했다”며 “코로나19 팬데믹 이전과 마찬가지로 천식에 대한 조기 진단 및 경증 단계부터 꾸준한 관리, 지속적인 ICS 사용이 중요하다는 기본적인 지침사항이 더 강조되는 이유”라고 의미를 부여했다.

◇코로나19에도 ICS는 천식 약물치료의 중심 축
지난 2021년 세계천식기구(GINA)는 천식 치료 가이드라인을 획기적으로 변경했다.

과거와 달리 천식의 약물치료를 유지요법과 필요시 투약(as-needed) 요법이라는 투 트랙으로 제시한 것. 그러나 두 트랙 모두 여전히 ICS를 약물치료의 중심축으로 제시하고 있다. 

이와 관련, 김동한 부장은 “GINA 가이드라인은 2021년도에 치료 전략 부분이 크게 변했고 2022년도 개정판은 큰 틀에서 작년의 기조를 따라가고 있다”면서 “또 코로나19 팬데믹이 시작되면서 일반적인 상황에서의 치료 전략과 코로나19 감염에 대한 치료 가이드를 지속적으로 보강했다”고 소개했다.

이어 “2021년도 개정판에서는 기존의 치료 전략 구성표에서 두 개 트랙으로 아예 분리된 것이 제일 큰 변화”라며 “1안은 천식 증상이 나타날 때마다 ICS와 포르모테롤 약제를 필요 시 투여(as-needed)하는 단계에서부터 시작해 단계에 따라 강화하는 한편, 2안은 환자가 약제를 매일 복용하는 방법으로서 ICS에서 시작해 ICS-LABA 약제 등을 중심으로 기술했고, 이 내용들은 2022년도 개정판에서도 일단 동일하게 유지되고 있다”고 설명했다.

구체적으로 “1안과 2안의 가장 큰 차이점은 증상 완화제”라며 “2안은 증상 완화제로 SABA를 권고하고 있으나 1안은 저용량 ICS와 포르모테롤을 권고한다”고 부연했다. 

이처럼 투 트랙 전략을 제시하게 된 배경에 대해 그는 “중등증 이상의 천식에서는 전통적으로 ICS와 LABA를 매일 복용하는 것이 표준, 추천 요법이며 천식 증상을 즉시 완화시키는 구제요법이나 대체 치료의 경우 SABA(Short-Acting Beta-Agonists) 약제를 사용하는 것에 대해 오랫동안 임상 경험이 누적돼왔다”면서 “최근에는 필요에 따른(as-needed) 저용량 ICS/포르모테롤을 사용하는 경우에 대한 근거가 새로 제시돼, 가이드라인 개정위원회에서 필요에 따른(as-needed) 전략을 고려해 1안 및 2안으로 나누어 각 단계별 전략이 세분화됐다”고 설명했다.

이어 “1안에서 모든 단계의 치료 시 증상 완화제는 저용량 ICS와 포르모테롤이고 2안은 이제까지 늘 따르던 치료 지침이라고 보면 된다”고 부연했다.

우리나라의 가이드라인 역시 ICS를 천식 약물 치료의 중심축으로 제시하고 있다. 다만, 증상이 나타난 후에 투약하는 것이 아니라 ICS를 통해 지속적으로 염증을 조절하는 방향을 권장하고 있다는 것이 김동한 부장의 설명이다.

그는 “국내 진료지침에서는 위의 두 가지 방식을 모두 반영하고 있으나, 경증 천식에 대해서는 영국, 일본, 스페인 등 많은 선진국들처럼 증상이 나타난 후에 ICS/포르모테롤을 복용하는 방식보다는 ICS를 정기 복용하는 방식을 권장하고 있다”면서 “염증성 질환인 천식의 특징을 생각했을 때 매일 ICS 투여를 통한 지속적인 염증 완화가 임상적으로 중요함을 시사하는 것으로 볼 수 있다”고 의미를 부여했다.

보다 구체적으로 “국내 천식 가이드라인은 대한결핵 및 호흡기학회와 대한천식알레르기학회 두 군데에서 발행되고 있는데 각각 2022년도, 2021년도에 개정본이 발행됐다”면서 “두 학회에서 발행한 국내 가이드라인 모두 천식 증상 조절에 있어 ICS 사용을 대단히 중요하게 평가하고 있다”고 강조했다.

이어 “경구용 스테로이드제(OCS)에 대한 내용도 포함돼 있긴 하지만 천식 악화나 조절이 어려운 천식, 즉 난치성 천식 중에서도 특정한 경우 등 제한적으로 사용하는 것을 권장하고 있다”고 설명했다.

오히려 우리나라의 가이드라인이 GINA보다 더 지속적인 ICS 사용에 무게를 두고 있다는 것이 김 부장의 설명이다.

그는 “사실 가이드라인 내 ICS에 대한 강조 정도도 다르다"면서 "GINA에서 제시하는 가이드라인은 증상 완화 및 조절 요법에서 ICS 사용이 중심이 된다면, 우리나라는 ICS를 꾸준히 사용하는, ‘지속적인 약제 사용’ 자체를 강조한다”고 설명했다.

실례로 “대표적으로 대한천식알레르기학회에서 발행한 한국 천식진료지침을 보면, GINA 가이드라인과는 달리 필요 시 요법(PRN)과 일반 증상 조절, 유지 요법에서 공통적으로 ICS 사용을 1안으로 추천하고 있는데, 우리나라가 ‘ICS의 지속 사용’에 조금 더 무게를 두고 있다는 것을 알 수 있는 부분”이라고 강조했다.

이어 “OCS와 ICS의 사용 자체에 대해 짚고 넘어가자면, ICS가 OCS 대비 임상적으로 권장되는 치료 약물이라는 것은 의심의 여지가 없다”며 “천식 치료에 있어 정론 그 자체”라고 역설했다.

보다 구체적으로 “OCS는 결국 약효가 전신에 퍼지므로 부신기능 혹은 골대사 저하 등 체내 내분비 체계에 원치 않은 영향을 줄 수 있지만, ICS는 상대적으로 폐에만 작용하니 안전성, 유효성에 대해서는 당연히 과학적 근거가 더 탄탄한 약제”라고 힘주어 말했다.

◇국내 천식 환자, ICS 처방률 55.9% 불과
하지만, 가이드라인과는 별개로 우리나라에서는 여전히 경구용 스테로이드제(OCS)에 대한 의존도가 ICS보다 더 높은 것이 현실이다.

실제로 이화여자대학교 융합보건학과 최남경 교수팀의 연구에 따르면, 우리나라 천식 환자들은 흡입제보다 경구제 처방 비율이 더 높은 것으로 나타났다.

김동한 부장은 “아직까지 가이드라인이 임상 진료 현실에 반영되기까지는 갈 길이 남아 있는 것 같다”면서 “국내 천식 신규 환자에 대한 처방 패턴 연구에 따르면, ICS보다는 여전히 경구제 특히 OCS가 주로 처방되는 경향을 보이고 있다”고 지적했다.

다만 그는 “‘ICS 사용의 적정 수준은 몇 퍼센트’라고 딱 짚어 수치를 말하기가 어렵다”며 “가이드라인에서 ICS 사용을 권장하는 이유는 천식 증상이 발현됐다는 것을 알게 된 순간, 이미 기도에서는 염증성 혹은 알러지성 반응이 일어나고 있다는 것을 뜻하기 때문”이라고 전제했다. 

하지만 “심평원에서 3월에 발행한 8차 천식 적정성 평가 자료에 따르면, 2020년 기준 천식의 ICS 처방 환자 비율은 55.9%로 절반이 조금 넘는 수준”이라며 “GSK에서도 올해 초에 심평원에서 발표한 데이터를 기반으로 해외와의 ICS 사용률 등을 비교 분석했는데, 우리나라는 ICS 처방률을 높이기 위해 여전히 많은 노력이 필요한 것으로 나타났다”고 밝혔다. 

실례로 “2015년 자료만 봐도 호주나 싱가폴의 ICS 사용률은 94%, 88%에 육박하는데 당시 한국은 38%에 불과했다”며 “현재 기준으로 봐도 인근 아시아 국가나 해외 쪽과는 큰 차이가 있을 것”이라고 지적했다.

이처럼 ICS 사용률이 낮은 이유에 대해서는 “주로 처음 진단받는 의원에서 흡입제에 대한 교육의 어려움이 있고 환자 입장에서도 편의성을 고려할 때 흡입제 치료 시작 자체가 조금 어려운 편”이라며 “일반적으로 환자들은 경구제에 대한 부담이 덜해서 해외에 비해 OCS 처방비율이 높은 것 같다”고 분석했다. 

이에 “앞으로는 천식환자에게 임상적으로 중요한 ICS 약제의 사용을 더욱 강조하는 한편, 임상현장에서 이의 접근성을 해소할 수 있도록 정책이나 기업 차원에서의 노력이 필요할 것”이라고 제언했다.

문제는 여기에서 그치지 않는다. 이 연구에서는 경구제처방 환자들에서 질환 악화 경험 및 의료자원이용률이 더 높은 것으로 나타났다.

뿐만 아니라 한양대병원 호흡기알레르기내과 이현 교수팀에 따르면, 전신 코르티코스테로이드 사용이 환자의 사망위험 증가와 상당한 연관이 있는 것으로 조사됐다.

그는 “실제 국내 연구에서 OCS 의존성 천식 환자는 OCS에 의존하지 않는 환자보다 높은 사망률을 보였을 뿐만 아니라 잦은 의료이용의 경향이 나타났으며, OCS 용량에 따른 사망률에 상관관계가 있다는 것이 확인됐다”고 설명했다.

이어 “OCS가 필요할 정도의 천식 환자라면 그만큼 중증이기에 사망률이 높다고 생각할 수도 있다”면서 “하지만 국내에서는 고령 환자가 많아서 경구제를 선호하거나 ICS의 필요성에 대한 인식이 부족해 OCS가 빈번하게 처방되고 있는 것으로 볼 수 있다”고 지적했다.

그러나 “OCS의 장기적인 사용은 예기치 않은 새로운 동반질환이나 호흡기 질환 악화를 불러올 수 있으므로 적극적으로 ICS 사용을 고려해야 한다”며 “이미 고용량 ICS를 투여하는 중증 천식의 경우 생물학적 제제 병용을 고려하는 것이 적절할 것”이라고 강조했다.

◇GSK, 흡입형 천식 치료제 디바이스 ‘엘립타’로 통일...생물학적 제제까지 다양한 옵션 제공
호흡기질환 치료제 분야 글로벌 리더로 GSK는 흡입형 호흡기 치료제 사용률을 끌어올리기 위해 다양한 노력을 이어오고 있다.

특히 최근에는 임상 현장에서 해결하기 어려운 디바이스 교육의 한계를 극복하기 위해 카카오톡 기반의 환자 지원 프로그램을 운영하고 있다.

김동한 부장은 “ICS는 악화 위험을 예방하고 급성 악화로 인한 입원 및 사망을 줄일 수 있는 치료 옵션”이라며 “국내에서 ICS 흡입제 사용이 적극적으로 이루어질 수 있도록 GSK 역시 다방면으로 지원할 점이 없는지 고민하고, 또 노력하고 있다”고 전했다. 

대포적으로 “GSK는 현재 렐바 엘립타를 포함해 엘립타 디바이스 기반의 호흡기 치료제를 처방받은 환자들을 대상으로 카카오톡 기반의 환자 지원 프로그램을 운영하고 있다”면서 “환자들이 스마트폰으로 QR코드를 인식하면 GSK 전용 카카오톡 채널로 연결이 되는데 해당 채널에서 흡입기 사용법에 대한 영상, 흡입기 사용과 관련된 전반적인 정보들을 확인할 수 있다”고 소개했다.

이어 “호흡기 질환을 위한 엘립타 흡입기(렐바 엘립타, 아노로 엘립타 등) 사용 안내 프로그램은 올해 6월부터 시작했다”면서 “임상 현장에서 흡입기 사용 안내를 받았음에도 불구하고 제대로 숙지하지 못해 흡입기 사용에 어려움을 겪고 있을 환자들이 존재한다는 데에 착안해 개발, 현재 정식 시행에 앞서 시범적으로 운영 중이며, 흡입기 사용 동영상이나 질환 설명 외에 환자의 입장에서 필요한 부분은 없을지 지켜보며 지속적으로 보완하고 있다”고 부연했다.

여기에 더해 그는 “천식 치료를 처음 시작하는 환자들의 이해도를 높이기 위해 질환 및 치료에 대한 종합 안내서, 엘립타 디바이스 트레이닝 도구가 포함된 ‘스타터 팩(starter pack)’을 제공하고 있다”고 밝혔다.

하지만 GSK가 무엇보다 자랑스럽게 내세우는 부분은 천식 및 COPD 치료의 각 단계별로 권고하고 있는 다양한 흡입형 치료제 포트폴리오를 두루 갖추고 있을 뿐 아니라, 이를 엘립타라는 하나의 디바이스로 구현, 편의성과 순응도를 높였다는 점이다.

김동한 부장은 “사실 흡입제 사용 교육 등 디바이스 접근성 향상을 위해 노력하는 측면도 있으나, 회사가 제일 공들이는 부분은 단일 디바이스인 ‘엘립타’ 자체”라고 역설했다.

그 이유로 “환자들이 흡입기 사용에 대한 부담을 느끼는 것은 결국 흡입기 사용이 어렵다는 뜻”이라며 “일반적으로 제품마다 흡입 디바이스가 다른데, GSK는 다양한 약제 구성에 따른 제품군에 있어서 단일 디바이스인 엘립타를 적용해 환자들의 복약 편의성을 개선했다”고 내세웠다. 

뿐만 아니라 “엘립타 디바이스는 기존의 다른 디바이스보다 상대적으로 사용하기 쉽다”면서 “다양한 임상연구를 기반으로 엘립타 디바이스 자체에 대한 복용 편의성을 입증했을 뿐만 아니라, 흡입기 사용 시의 중대한 오류가 줄어듦으로 인해서 치료 효과가 더 개선된다는 과학적인 근거도 마련했다”고 강조했다.

나아가 “엘립타 디바이스는 카트리지나 캡슐을 교체할 필요 없이 1개월 분량(30회)의 약물을 바로 사용할 수 있고, 한 개의 흡입기만으로 단일제 뿐 아니라 2제, 3제 복합제형도 개발, 여러 디바이스를 병용할 필요 없이 환자의 복약 순응도를 개선할 수 있다는 장점을 갖고 있다”며 “엘립타 디바이스의 간편한 사용법이 곧 치료 유효성으로도 연결된다는 연구 결과도 상당히 많다고 말씀드렸는데, 이는 곧 환자중심주의가 반영된 산물이라 할 수 있다”고 의미를 부여했다.

이어 “같은 맥락에서 ‘엘립타 포트폴리오’ 역시 환자를 최우선으로 생각한 결과”라며 “천식과 COPD를 모두 아우르는 GSK의 호흡기 엘립타 포트폴리오는 모두 하나의 흡입기가 적용돼 있으며 하루에 한 번만 사용하면 된다는 장점을 갖고 있다”고 부연했다.

GSK는 이처럼 엘립타를 통해 천식 치료에 필요한 ICS 기반 흡입형 치료제의 모든 영역을 커버하고 있을 뿐 아니라, 이를 통해 조절하기 어려운 중증 천식 환자를 위해 생물학적 제제까지 제공하고 있다.
 
김 부장은 “(GSK의 호흡기&알레르기 사업부는) 호흡기 환자의 중증도, 악화 위험에 따라 적절한 치료 옵션을 고려하는 데 도움이 될 수 있도록 다양한 조합의 치료 옵션을 제공하고 있는 것도 장점”이라며 “국내 기준으로는 ICS 및 LAMA 단일제, ICS/LABA, LAMA/LABA, ICS/LAMA/LABA 복합제 등, 단일제와 2제 및 3제 복합제를 모두 포함한 광범위한 포트폴리오를 갖추고 있다”고 내세웠다.

여기에 더해 “중증 천식의 경우 흡입제를 넘어서 생물학적 제제를 고려해야 하는데 해당 영역에서도 환자들의 약제 접근성 확대를 위해 전방위로 노력하고 있다”고 강조했다.

실례로 “누칼라주는 2017년 국내에서 중증 호산구성 천식 적응증으로 허가를 받은 이후, 국내외에서 다양한 임상연구를 통해 근거를 축적하고 있다”면서 “지금까지는 국내 환자들의 경제적 부담 개선을 위해 환자 지원 프로그램을 운영했으며 향후에는 이보다 더욱 현실적인 치료 옵션으로 거듭날 수 있도록 실질적인 접근성 확대를 위한 노력을 하고 있다”고 소개했다. 

이어 “현재까지 흡입제 위주로 포트폴리오를 제공하고 있기는 하나, 앞으로도 생물학적 제제의 필요성을 당연히 고려하고 있고 누칼라주 이후로도 혁신적인 치료 옵션을 제공할 수 있도록 새로운 파이프라인 개발에 박차를 가하고 있는 중”이라고 밝혔다.

나아가 그는 ”다양한 임상적 변화를 경험하게 되는 천식 환자들의 치료 여정에 있어, 가능한 한 다양한 옵션을 제공하는 것이 호흡기 질환 분야를 선도하는 회사로서의 사명”이라고 자부심을 드러냈다.