심평원, 주제별 분석심사 본사업 모형 공개

[의약뉴스] 올해를 분석심사 원년으로 선언한 심평원의 본격적인 행보가 시작됐다. 이제까지 선도사업으로 분석심사를 통한 심사체계 개편 방향성을 점검했다면, 주제별 분석심사 설명회를 기점으로 사업을 본격화하겠다는 것.

건강보험심사평가원(원장 김선민)은 지난 27일 서울엘타워에서 ‘환자 중심ㆍ의학적 근거 기반 주제별 분석심사사업 설명회’를 개최했다.

심평원 박영희 심사평가혁신실장은 ‘주제별 분석심사 운영성과’를 통해 심사체계 개편 배경과 추진 경과, 그리고 개편 방향에 대해 설명했다.

박 실장은 “고령화, 질병구조 변화 그리고 신의료기술 확산 등 보건의료 환경의 변화가 이뤄졌고, 건별 의학적 타당성 심사에서 심사결정 편차가 발생하는 등 심사 일관성ㆍ투명성에 대한 논란이 발생했다”며 “지난 2017년 건강보험 보장성 강화정책이 발표됨에 따라, 비용효과가 떨어져도 의학적으로 필요한 진료를 모두 급여에 편입하는 방향으로 정책이 추진됐다”고 밝혔다.

이에 지난 2018년 12월 건강보험 심사평가체계 개편 방안이 건강보험정책심의위원회에 보고됐고, 이듬해 8월 심사평가체계 개편을 위한 분석심사 선도사업이 실시됐다. 이후, 2021년 7월 자율형 분석심사 선도사업이, 10월에는 주제별 분석심사 항목을 확대하는 경과를 거쳐 심사체계 개편이 추진되고 있다는 설명이다.

주제별 분석심사 적용 대상은 2019년 ▲고혈압 ▲당뇨병 ▲천식 ▲만성폐쇄성폐질환 ▲슬관절치환술이었으나 2021년 ▲만성신장(콩팥)병 ▲폐렴이 추가됐고, 2022년에는 ▲우울증 ▲견관절질환 수술이 적용될 예정이다.

심사결과에 있어, 심사편차를 낮추고 예측가능성을 높이고, 질과 비용을 함께 고려하고, 의료기관 단위 데이터로 결합하는 방식으로 개선, 의료의 효율과 질 향상을 위한 가치기반 심사로 이행하겠다는 게 박 실장의 설명이다.

분석심사에 있어 현장의 의견을 듣기 위해 전문분과심의위원회(SRC)와 전문가심사위원회(PRC)를 구성했는데, SRC는 주제별 위원 12인 이내(PRC 위원장 2인 표함)해 구성되고, PRC는 주제별ㆍ권역별 위원 7~9인 이내로, 회의 개최 위원 7인 이내로 구성하고 있다.
전문심사위원회는 총 568회 회의를 열고, 3만 954건을 논의했으며, 85개 기관에 대해 심층심사를 했다.

이 같은 분석심사를 통해 20219년에는 ▲의학적 근거 기반 질과 비용 관리를 위한 분석지표(76항목) 및 보조지표(36항목) 개발 2020년은 ▲기관중심에서 환자중심 지표로 개선, 임상영역 모니터링 지표(2항목) 개발 ▲슬관절치환술 K-L grade 판단 적용기준 심사지침 신설 등 ▲주제별 의학적 근거 목록 62개 선정ㆍ공개 등의 성과를 이뤄냈다.

지난해에는 ▲분석지표 신설ㆍ개선(기존 주제: 24 항목, 확대 주제: 19항목), 심사ㆍ평가 연계방안 마련 ▲골대체제 고시, 슬관절치환술 복잡기준 행정해석 등 2항목 개선 건의 ▲주제별 최신 의학적 근거 목록 업데이트 신규주제 근거 목록 추가(전체 102개) 등의 실적을 냈다는 설명이다.

박 실장은 “이 같은 실적을 바탕으로 심평원은 이달 중 ‘국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙’ 개정 입법 예고, 주제별 분석심사 본 사업 추진 위한 전문심사위원회 구성을 추진하고, 다음달에는 ‘요양급여비용 심사ㆍ지급 업무 처리기준’ 고시 개정 행정예고를 추진할 계획”이라고 전했다.

이어 “8월에는 ‘주제별 분석심사 요양급여비용의 청구ㆍ심사방법 및 절차’를 심평원장의 공고로 제정하며, ‘주제별 세부 운영지침’ 및 ‘전문심사위원회운영지침’을 제정할 예정”이라고 강조했다.

당뇨병 전문분과심의위원회 이덕철 위원장(연세대학교 가정의학교실)은 ‘가치 기반 분석심사의 미래와 과제-당뇨병 분석심사 중심으로’라는 발제를 통해, 당뇨병에 대한 분석심사를 운영한 결과를 소개하고, 분석심사가 나아갈 방향에 대해 진단했다.

당뇨병에 대한 분석심사를 운영한 결과, 신장기능검사 시행률은 2019년 4분기 대비 2021년 2분기 중위수는 53.4%에서 60.0%로 6.6%p 증가했고, 지질관련검사 시행률은 2019년 4분기 대비 2021년 2분기 중위수는 58.8%에서 64.8%로 6.0%p, 당화혈색소검사 시행률은 2019년 4분기 대비 2021년 2분기 중위수는 74.1%에서 78.5%로 4.4%p 증가한 것으로 나타났다.

이에 이 위원장은 “임상영역 질 향상 기관은 전체 61기관 중 31기관(50.8%)로 나타났다”며 “지역 전문가의 서면, 유선 등 중재를 통해 일부 효과를 확인했으나 약 50%의 기관은 의료 질 관리가 필요한 것으로 나타났다. 함께 가려는 모습이 필요하다”고 말했다.

이어 “심사방법의 근본적인 변화가 필요하다. 의료의 전문성과 자율성을 존중하고 책임있는 진료를 보장하는 새로운 관리방식이 필요하다”며 “의료비용이 아니라 의료의 질에 관심을 둔 가치중심의 분석심사를 진행해야 한다. 지금까지는 비용에만 포커스를 뒀다면 아웃컴에 가치를 두자는 것”이라고 전했다.

또 “당뇨병은 사망원인 순위, 유병률, 입원율이 높은 대표적인 만성질환으로, 적정관리를 통한 합병증 발생 위험을 낮춰야 한다”며 “단기적인 비용 억제에서부터 적정 진료방식으로 유도해주면, 합병증 발생에서 국민 건강이 향상될 것이고, 국민 의료비를 효율적으로 관리하고 질과 비용을 통합적으로 관리해야 한다”고 지적했다.

그는 “당분간 의료비용이 높아질 수 있다. 이런 부분들을 정부나 의료계에서 이해하고 인내할 수 있어야 한다”며 “당뇨병으로 인한 합병증 발생이 감소해 의료비가 절감된다면 이는 1차 의료를 담당하는 의료계에 환원돼야 한다. 이런 구조가 되어야지만 국민, 의료계, 정부가 선순환될 것”이라고 강조했다.

이어 “가치기반 심사의 미래는 만성질환 합병증 관리를 통해 국민의 삶의 질 향상, 의료비 효율적 관리가 궁극적 목표”라며 “심평원의 분석심사만 가지고 될 문제가 아니라, 국민은 만성질환 관리를 위해서는 어떻게 달라져야겠다는 것을 자기 주도적으로 할 수 있게끔 홍보가. 의료계는 공통 목표를 찾기 위해 1차 의료를 담당하는 개원의들이 관심을 가져야 한다”고 말했다.

또 “정부에서는 1차 의료를 활성화시킬 수 있도록 관리해야 한다. 합병증이 생기지 않도록 일선에서 담당하는 게 1차 의료인데, 이에 대한 지원, 보상체계에 대해 연구해야 한다”며 “심평원은 심사체계를 어떻게 바꿔야 하는가, 보상체계까지 갈 수 있도록 세밀한 연구 분석이 이뤄져야 한다”고 제언했다.

이와 함께 심평원 분석심사2부 이지선 팀장은 ‘주제별 분석심사 본사업 모형’에 대해 설명했다. 

분석심사 지표를 살펴보면 ▲슬관절치환술 임상지표 11개(모니터링 6개), 비용지표 5개 ▲폐렴(성인) 임상지표 6개, 비용지표 7개, 행정모니터링지표 2개 ▲폐렴(소아) 임상지표 6개(모니터링 2개), 비용지표 7개, 행정지표 2개(모니터링 1개) ▲고혈압 임상지표 5개, 비용지표 7개, 행정모니터링지표 4개 ▲당뇨병 임상지표 7개, 비용지표 7개, 행정모니터링지표 3개 ▲천식 임상지표 7개, 비용지표 7개, 행정모니터링지표 1개 ▲만성폐쇄성폐질환 임상지표 3개, 비용지표 7개, 행정모니터링지표 1개 ▲만성신장(콩팥)병 임상지표 9개(모니터링 4개), 비용지표 6개(모니터링 4개) 등이다.

이중 올해부터 확대될 예정인 견관절질환 수술에 대한 분석지표를 살펴보면, 임상지표 10개, 비용지표 5개로 총 15개 지표를 두고 있다.

구체적으로 임상영역 지표는 ▲복잡기준 수술 시행률(하향지표) ▲양측수술 시행률(하향지표) ▲부수술 시행률(하향지표) ▲권고하는 예방적 항생제 사용률(상향지표) ▲수술 전ㆍ후 비경구 항생제 평균 투여일수(하향지표) ▲견봉성형술 보존적 치료기간 충족률(상향지표) ▲관절경검사 시행률 ▲인공관절치환술(견관절) 시행률 ▲Anchor 사용량 ▲퇴원 후 3개월 내 재입원율이며, 비용영역 지표는 ▲환자보정 진료비 ▲환자보정 진료비 열외군 비율 ▲환자보정 입원일수 ▲환자보정 입원일수 열외군 비율 ▲진료비 변동 추이이다.

분석심사 대상기관은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원이며, 대상 명세서는 견관절 질환 수술이 청구된 입원 명세서이다.

또한 우울증에 대한 분석지표를 살펴보면, 임상지표 6개, 비용지표 10개, 행정모니터링지표 2개로 총 18개 지표를 두고 있다.

구체적으로 임상영역 지표는 ▲첫 방문 후 3주 이내 재방문율(상향지표) ▲첫 방문 후 8주 이내 3회 이상 방문율(상향지표) ▲우울증상 초기평가 시행률(상향지표) ▲우울증상 재평가 시행률(상향지표) ▲항우울제 84일 이상 처방 지속률 ▲항우울제 180일 이상 처방 지속률이고, 비용영역 지표는 ▲환자보정 진료비 ▲환자보정 진료비 열외군 비율 ▲환자보정 입원일수 ▲환자보정 입원일수 열외군 비율 ▲진료비 변동 추이 ▲우울증 초진환자에 항우울제 3종 이상 동시 처방률(하향지표) ▲다종 동시 처방률(하향지표) ▲방문당 항우울제 장기처방 환자 비율(하향지표) ▲우울증 초진환자에 각성제 처방률(하향지표) ▲우울증상 평가척도 검사 다종 동시 시행률(하향지표)이며, 행정영역 지표는 ▲우울증 상병 점유율 ▲우울증상 평가척도 검사 시행 빈도이다.

분석심사 대상기관은 상급종합병원, 종합병원, 병원, 요양병원, 정신병원, 의원이며, 대상 명세서는 주상병 또는 제1ㆍ2부상병이 우울증인 외과 외래 명세서, 대상 환자는 우울증 상병으로 진료받은 만 18세 이상 초진 환자이다.