[ACC 2022] 심박출량 경도 감소 심부전, ARNi 보다 SGLT2i

[의약뉴스] SGLT-2 억제제들이 심부전 영역에서 입지를 넓혀가고 있다.

한 발 앞서 심박출량 경도 감소 심부전 영역을 개척한 엔트레스토(성분명 발사르탄/사쿠비트릴, 노바티스)보다 더 존중받는 분위기다.

DAFA-HF를 통해 심박출량 감소 심부전 환자에서 유효성을 입증한 포시가(성분명 다파글리플로진, 아스트라제네카)에 이어 자디앙(성분명 엠파글리플로진, 베링거인겔하임)이 EMPEROR-HF와 EMPEROR-Preserved를 통해 심박출량 감소 심부전과 심박출량 보전 심부전 모두에서 유효성을 입증하면서 심부전 전 단계에 걸쳐 SGLT-2가 전면으로 나서는 모습이다.

미국심장학회(ACC)와 미국심장협회(AHA), 미국심부전협회(HFSA, 이하 학회)는 지난 1일(현지시간) 미국심장학회 연례학술회의(ACC 2022) 개막을 앞두고 개정된 심부전 가이드라인을 공개했다.

가이드라인은 심부전 위험이 있으나 증상은 없는 단계인 A기에서부터 조절이 되지 않거나 지속적인 치료에도 입원을 반복, 심부전 일상 생활에 영향을 주는 단계인 D기에 이르기까지 4단계 중 심부전 전단계(Pre-HF)에서부터 적극적인 치료를 강조했다.

A기부터 심부전의 위험인자로 식별, 혈압 조절을 최적화하고 건강한 생활 방식을 실천하도록 하며, 조기부터 치료에 임하도록 했다는 것이 학회측의 설명이다.

이에 증상은 없지만 당뇨병이나 고혈압, 항암화학요법 치료, 유전적 요인 등 심부전의 위험이 있는 A기에서는 정상 고혈압의 범위를 120/80mmHg 이하로 제시했다.

아울러 A기이지만 심혈관 질환이 있거나 위험이 높은 제2형 당뇨병 환자에게는 SGLT-2 억제제를 고려하도록 했다.

또한, 심부전 증상이나 징후는 없지만 심박출률 감소, 심장근육 비대, 심장근육 수축, 판막질환 등이 있는 경우, 또는 A기 요인에 추가 위험 요인이 있는 B기로 좌심실박출률(LVEF)이 40% 이하인 환자에게는 ACE 억제제를 권고했다.

다만, ACE 억제제에 불내성 또는 금기인 환자에게는 ARB를 권고하고, 심장마비나 급성관상동맥증후군이 있었던 환자에게는 스타틴을 권장한다고 밝혔다.

현재 또는 과거에 숨가쁨, 지속적인 기침, 부종, 피로 및 메스꺼움 등 심부전 증상과 함께 구조적 심장 질환이 있는 C기에는 다학제 치료를 권고했다. 의료적 치료와 함께 교육을 통해 자가 치료도 이루어질 수 있도록 해야 한다는 의미다.

여기에 더해 C기 환자에게는 코로나19 등 호흠기 질환과 관련한 예방 접종을 실시하도록 했으며, 좌심실 박출량에 따라 SGLT-2억제제 등 약물 치료를 제시했다.

이어 학회는 정상적인 좌심실 박출량의 범위를 50~55% 이상으로 제시하고, 심부전을 40% 이하인 경우를 심박출량 감소 심부전(HFrEF), 이전에 40% 이하였지만 40% 이상으로 개선된 경우를 심박츌량 개선 심부전(HFimpEF), 좌심실박출량이 41~49%인 경우 또는 좌심실 충전 압력 증가 증거가 있는 심박출량 경도 감소 심부전(HFmrEF), 좌심실박출량이 50% 이상이며 촤심실 충전 압력 증가 증거가 있는 심박출량 보존 심부전(HFpEF)으로 구분했다.

이 가운데 심박출량 감소 심부전 환자에는 체액 저류가 있는 환자에 권장하는 이뇨제 외에 ARNi, MRA, 베타차단제, SGLT-2 억제제 등 4가지 약물을 권장했다.

다만 ARNi가 불가능한 환자에서는 ACE 억제제를, ACR 억제제 불내성 또는 잠재적인 부작용이 우려되는 환자에서는 ARB를 권장한다고 밝혔다.

이 가운데 SGLT2 억제제는 이번 가이드라인 개정으로 당뇨병 유무와 상관없이 증상이 있는 만성 심박출량 감소 심부전 환자에 권장한다고 설명했다.

엔트레스토의 PARAGON-HF 연구가 만들어 낸 심박출량 경도 감소 심부전에서는 SGLT2 억제제를 전면에 내세웠다.

앞서 엔트레스토는 좌심실 박출량이 45% 이상인, 당시 기준으로는 심박출량 보존 심부전 환자를 대상으로 PARAGON-HF 연구를 진행했으나 유효성(심부전 재입원 또는 사망의 위험 감소)을 입증하지 못했다.

그러나 하위 분석에서는 좌심실 박출량이 약 60% 미만인 환자에서는 임상적 이득을 확인, 논란 속에 심박출량 경도 감소 심부전이라는 새로운 개념을 만들어냈다.

심박출량이 일정 수준 감소한 환자에서도 치료가 필요하지만 그동안에는 이들에게 활용 가능한 치료제가 마땅하지 않았다는 것.

이 가운데 지난해에는 SGLT2 억제제 중 자디앙이 EMPEROR-Preserved를 통해 엔트레스토가 실패했던 심박출량 보존 심부전 환자에서 유효성을 입증, PARAGON-HF에서 한 발 더 나아갔다.

다만, 이 연구 역시 하위 분석에서는 심박출량이 일부 저하된 환자에서만 통계적 이득이 확인돼 정상범위 환자에서의 가치에 대해서는 논란이 있다.

이 가운데 학회는 이러한 연구 결과들을 종합, 심박출량 경도 감소 심부전(좌심실 박출량 41~49%) 환자는 필요에 따라 이뇨제와 함께 SGLT2 억제제로 치료하도록 권고했다.

그러나 ARNi나 ACE 억제제, ARB, MRA, 베타차단제 등의 권고 수준은 낮게 설정했다. 엔트레스토(ARNi)의 PARAGON-HF에도 불구하고 이들의 증거 수준이 상대적으로 약하다는 부연이다.

나아가 심박출량 보전 심부전 환자에게는 SGLT2 억제제가 입원 및 심혈관 사망을 줄이는 데 도움을 줄 수 있다고 언급했다.

아울러 심박출량 보전 심부전 환자 중 일부, 특히 좌심실 박출량 하단 경계선(50%)에 가까운 환자는 MRA나 ARB, ARNi가 고려될 수 있다고 부연했다.

좌심실 박출량 40% 이상인 환자에서 PARAGON-HF에 비해 EMPEROR-Preserved의 근거수준을 더 높게 평가한 것으로 풀이된다.

학회 측은 “당뇨병 상태와 관계없이 DAPA-HF 및 EMPEROR-HF 연구는 심박출량 감소 심부전 환자를 SGLT-2 억제제로 치료할 때의 이점을 보여 주었으며, 심부전 재입원을 30% 감소시키는 것으로 나타났다”면서 “이것은 이 취약한 인구 집단의 사망률을 줄이는 데 있어 중요한 진전”이라고 강조했다.