공급중단 논란 리피오돌, 약가 4배 인상

심장이식 대기환자를 위한 보조기구 삽입 수술과 리소좀 축적 질환(Lysosomal storage disease, LSD) 등 신생아 질환 관련 검사 등에 건강보험이 적용된다.

보건복지부는 2일, 제13차 건강보험정책심의위원회(위원장 권덕철 차관)를 개최하고 이 같이 의결했다고 밝혔다.

이번 회의를 통해 건정심은 △이식형 좌심실 보조장치 치료술 보험적용 △신생아질환 관련 등 필수적 의료분야 급여화 △리피오돌의 상한금액 등을 심의·의결하고, △저출산 대책 이행을 위한 아동 및 임산부 부담경감 계획, △일차의료 만성질환관리 시범사업 추진계획 등을 보고했다.

◇말기 심부전 환자, LVAD 치료술에 건강보험 적용
먼저 건정심은 말기 심부전환자를 위한 이식형 좌심실 보조장치(LVAD) 치료술에 건강보험을 적용하기로 했다.

말기 심부전, 즉 중증의 심장기능저하로 심장이식 외에는 별다른 치료 방법이 없는 환자들은 그간 이식할 심장을 구하지 못해 치료를 포기하거나, 심장이식 대기시간이 길 경우 생존하지 못하는 경우도 있었다.

LVAD는 이러한 환자들에게 심장이식 때까지 일정 기간 심장을 대신해 온 몸에 혈액을 펌프질해주는 장비로, 좌심실에 지속적으로 혈류를 공급하는 보조기구다.

말기 심부전 환자들은 LVAD를 신체에 삽입, 심장이식수술을 받을 때까지 비교적 안전하게 생명을 연장(심장이식 대기환자 수술, Bridge to Transplantation-BTT)하거나, 심장이식 대상자가 아닌 경우에는 기존의 생명유지장치(에크모 등)보다 더 장기간 심장기능을 보조할(심장이식 대체 수술, Destination Therapy-DT) 수 있었다.

그러나 그동안은 수술비와 관련 치료재료비 등을 환자 본인이 전액(약 1.5~2억 원 수준) 부담해야 했다.

이에 건정심은 LVAD 중 의학적 타당성이 확립된 ‘심장이식 대기환자 수술(BTT)’부터 건강보험을 적용하기로 했으며, ‘심장이식 대체 수술(DT)’도 일정 기준을 충족하는 경우 건강보험을 적용하기로 했다.

다만, 제외국에서도 치료효과성 및 급여 적정성을 두고 논란이 있는 일부 적용 범위에 대해선 별도의 ‘사전 심사 과정’을 통해 의학적으로 필요성이 인정되는 경우 추가로 보장을 받을 수 있도록 추진할 예정이다.

이에 따라, 사전 심사를 거쳐 건강보험 적용 적응증을 충족하는 BTT 환자 및 DT 일부 환자의 경우 본인부담은 5%(LVAD 삽입술 기준 약 700만원), 적응증을 충족하지 못하지만 사례별 심사를 통해 추가적으로 적용을 받는 기타 DT 환자는 50%의 본인부담률(LVAD삽입술 기준 약 7000만 원)이 적용된다.(LVAD 수술 및 치료재료 비용 기준, 입원·약제·기타 검사비 등은 별도)
 
그러나 고가·고난이도 수술로서 질 관리가 중요한 점을 고려해 관련 시행규칙 등을 개정해 일정 기준을 충족한 의료기관에서만 실시토록 제한하기로 했으며, 관련 수술 및 경과에 대한 정보도 별도 데이터베이스를 구축해 관리 하는 등 질 관리 체계도 함께 마련하기로 했다.

복지부는 “비록 대상 환자수가 적고 적응증이 제한적이라도 의학적 타당성이 입증된 기술이라면, 환자의 막대한 비용 부담을 경감시켜주는 것이 국민건강보험의 역할”이라며 “향후 유사한 행위(체외형 심실 보조장치 이식술 등)도 이번 의결 취지에 따라 조속히 건강보험이 적용될 수 있도록 추진하겠다”고 밝혔다.

◇신생아 질환 등 필수적 의료분야 급여화
10월 1일부터는 지난해 8월 발표된 건강보험 보장성 강화대책의 비급여의 급여화 후속조치로 신생아 선천성 대사이상 및 난청 선별검사, 자궁내 태아수혈 처치 등 신생아 질환, 임신?출산 등의 20여개 비급여 항목에 건강보험이 적용된다.

이 가운데 선천성대사이상 및 난청 선별검사는 이상유무를 조기에 발견ㆍ치료해 장애발생을 사전에 예방ㆍ최소화하는 필수적인 검사다.

현재 대부분의 신생아가 검사를 받고 있지만 건강보험이 적용되지 않아 15만원~20만원 내외의 의료비를 피검자가 전부 부담하고 있었다.

그러나 10월 1일 이후 신생아가 선천성대사이상 및 난청 선별검사를 실시할 경우 건강보험이 적용돼 피검자의 부담이 없어지거나 대폭 줄어들게 되며, 연간 약 32만명의 신생아가 혜택을 보게 된다.

10만 원 내외의 검사비용이 발생하는 선천성대사이상 검사는 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 본인 부담금은 없다.

다만, 4% 내외의 신생아는 의료기관 외에서 태어나는 등 외래 진료를 통해 검사를 받게 되는데, 이 경우 2만 2000원~4만원(6만원~7만 8000원 경감)의 비용만 부담하면 된다.

외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만 5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한해 검사비를 지원받게 대ㅗ, 사실상 본인부담이 거의 없어지게 된다.

평균 8만 원 내외의 검사비용이 발생하는 난청 선별검사도 대부분(96%)의 신생아가 태어난 직후 입원 상태에서 검사를 받게 되는데 이 경우 본인부담금은 없다.

외래 진료를 통해 검사를 받는 신생아의 경우 자동화 이음향방사검사는 4000원~9000원(7만 1000원~7만 6000원 경감), 자동화 청성뇌간반응검사는 9000원~1만 9000원(6만 1000원~7만 1000원 경감) 비용만 부담하면 된다.

외래 진료인 경우에도 기준중위소득 180%이하 가구(4인기준, 소득 813만 5000원)는 국가지원사업을 통해 1회에 한해 검사비를 지원받게 돼, 사실상 본인부담이 거의 없어지게 된다.

이외에도 희귀질환 검사 또는 시술로서 발생건수(5~400건)가 작고, 실시하는 요양기관수가 적어 비급여로 되어 있던 검사ㆍ처치(17개)도 의학적으로 필수적인 성격을 감안, 건강보험을 적용한다.

이에 따라 리소좀 축적질환(Lysosomal storage disease) 진단 검사 등 희귀한 유전성 대사질환 검사 15개, 산모 풍진이력 검사, 자궁내 태아수혈 등에 급여가 적용되며, 본인부담은 종전에 비해 3분의 1 수준으로 줄어들게 된다.

비급여의 급여화로 인해 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상도 병행된다. 

분만료 수가가 2.2%~4.4% 인상되고, 난청에 대한 확진검사(이음향방사검사) 수가도 10% 인상 된다.

◇리피오돌 상한액 상향...국민행복카드 지원 확대
약제의 공급중단 우려가 있던 간암치료제인 ‘리피오돌울트라액’의 상한금액은 5만 2560원에서 19만원으로 상향 조정된다.

다만 복지부는 해당 약제의 안정적인 공급을 위해 약제의 공급의무를 부과하고 환자 보호 방안을 마련했다고 밝혔다.

아울러 이번 건정심에서는 1세 아동 의료비 경감과 국민행복카드 지원을 확대하기로 했다.

이는 지난 7월 5일, 저출산·고령사회위원회가 발표한 ‘일하며 아이키우기 행복한 나라를 위한 핵심과제’로 국민건강보험법 하위법령 개정과 관련 고시 개정을 통해 2019년 1월 이후 시행될 예정이다.
 
이에 따라 1세 아동(만 1세 미만)에 대해서는 외래 진료비 건강보험 본인부담금이 절반 이하로(21~42%→ 5~20%) 줄어든다.

구체적으로는 건강보험 본인부담 평균액이 16만 5000원에서 5만 6000원으로 10만 9000원이 감소(66%, 2019년 환산금액 기준)할 것으로 예상된다.
 
국민행복카드 지원금액은 현행보다 10만원(50만원→60만원, 다태아는 90만원→100만원) 상향되며, 사용기간과 용도도 확대(신청일부터 분만예정일 후 60일까지 → 1년까지, 1세 아동 의료비도 사용 가능)돼 1세 아동의 병원비 부담이 대폭 경감될 전망이다.
 
한편, 하반기에는 동네의원에서 고혈압·당뇨 등 만성질환에 대한 포괄적인 관리 서비스를 제공하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’을 추진하기로 했다.

이를 위해 연단위 관리 계획을 수립하고 교육·상담, 지역사회 보건의료기관 연계 등을 통해 기존 의원급 대상 만성질환관리 사업의 장점을 통합한 표준 서비스 모형 마련할 방침이며, 지역의사회를 중심으로 의원급 의료기관이 참여하도록 추진할 예정이다.

시범사업은 환자의 질환 중증도?상태 등을 충분히 평가해 관리계획(Care-plan)을 수립하고, 환자 상황에 맞는 다양한 교육·상담 제공, 비대면 서비스 등을 활용한 환자 관리, 주기적 점검 및 평가등 으로 구성된 서비스 표준 모형을 설계했다.

수가는 부분 월 정액제로 비대면 등 환자관리서비스는 환자 1인당 정액으로 하고 케어 플랜, 교육상담, 점검·평가 등은 기존 시범사업 수가를 고려해 별도 산정할 예정이다.(연간 환자 1인당 24만～34만 원, 환자 본인부담률은 20% 수준)

이와 함께 보건소, 건강생활지원센터 같은 지역의 보건의료자원과 연계해 운동ㆍ영양 등 생활습관과 관련한 전문 교육ㆍ상담 서비스를 제공하는 등 환자를 중심으로 서비스를 연계할 방침이다. 

또한 보다 효과적으로 만성질환을 관리할 수 있도록 하는 ‘지역사회 기반의 만성질환관리 체계’를 구축할 계획이다.

시범사업 모형은 의원급 의료기관을 대상으로 하는 기존 만성질환관리 시범사업에 대한 평가를 토대로 각 서비스의 장점을 연계해 개선했다는 것이 복지부측의 설명이다.

구체적인 사업 운영 지침 및 수가 등에 대해서는 관련 전문가 및 이해관계자 등 논의를 통해 확정 후 현장에 적용하고, 일차의료기관들이 보다 적극적으로 만성질환 관리에 참여하도록 시범사업의 결과를 토대로 치료 성과에 따른 인센티브 방안을 도입할 예정이다.

복지부측은 “향후 포괄적 만성질환관리 서비스가 확산되면 환자의 자가 관리를 강화하여 합병증을 예방하고 일차의료기관의 만성질환예방·관리 역량강화에 따른 의료전달체계 개선 등 중장기적 효과가 있을 것으로 기대된다”고 밝혔다.