병·의원, 10곳당 4곳 부당청구
공단, 경인 소재 1천210개 기획조사 결과
2005-06-29 의약뉴스
국민건강보험공단은 28일 경인지역본부가 지난해 3월25일부터 5월4일까지 40일간 경인소재 병·의원 1천210개를 대상으로 청구명세서 7만7천519건을 선정, 기획조사를 실시한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.
조사결과에 따르면 조사대상 병·의원 가운데 482개 기관이 5천816건에 대해 부당청구한 사실이 드러났으며, 금액은 총 6천443만4천원에 달했다.
건당 평균 부당금액은 11만80원이었으며, 부당 기관율은 39.8%에 이르렀다.
병원급 25개 기관중 18개 기관이 186건을, 의원급 1천185개 기관중 464개 기관이 5천630건을 부당청구한 것으로 드러났다.
부당금액은 병원급이 97만7천원인 반면 의원급은 6천345만7천원으로 전체 부당청구 금액의 98.5%를 차지했다.
부당유형으로는 부목, 합성캐스트, 석고붕대의 성인 및 소아 적용에서 실제 사용량을 허위과다 계상해 청구하는 경우(재료대)는 5천263건(90.5%)으로 액수는 5천614만8천원에 달했다.
장상지 등의 일투를 증량 청구하거나 저단가 수술인 사지골절도수정복술을 고단가인 관절탈구도수정복술로 변경청구 하는 사례(행위료)도 358건(6.2%)으로 나타났고, 금액은 529만3천원이었다.
또 토요일 야간 가산 시간인 18시를 15시부터 적용해 청구하는 경우는 182건(3.1%)으로 280만9천원, 진찰 일수를 늘려 청구하거나 아그마 캐스트재료를 증량 청구하는 유형은 13건(0.2%)으로 18만4천원인 것으로 조사됐다.
공단 관계자는 “당시 보험자 이의신청 업무 도중 캐스트 재료대 사용기준 초과건이 반복적으로 여러 건이 발생, 인지하게 됐다”면서 “캐스트 재료대의 사용기준 초과여부에 대한 사전 점검으로 기준 부합에 따라 부당 여부를 결정했다”고 설명했다.
이 관계자는 “기획실사를 통해 요양급여비용의 기준에 합당하게 청구하는 풍토를 조성하는 효과를 기대할 수 있다”면서 “아울러 공단 직원들도 명세서상 캐스트 재료대의 부적정 확인을 지속적으로 검토할 수 있는 능력을 배양할 수 있는 계기가 됐다”고 전했다.
의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)