심사청구, 법정기간내 처리율 겨우 2.5%
697일 소요된 사례도 있어…복지부, 권리구제 강화방안 마련
2005-06-09 의약뉴스
지난해 요양기관이 공단과 심평원의 이의신청 결정에 불복, 복지부 건강보험분쟁조정위원회에 제기한 심사청구(2천870건) 가운데 2천587건이 처리됐고, 이 중 법정기간(90일)내 처리된 건수는 고작 65건(2.5%)에 불과했다.
특히 심사청구의 평균 처리기간은 271일이었으며, 최장 697일이 소요된 경우도 있었다.
심평원 관련 심사청구, 약제 46.2%
공단 관련 심사청구, 부당이득금환수 74.2%
지난해 심평원의 이의신청 결정 불복으로 발생한 심사청구는 2천776건, 공단 관련 사안은 94건이었다.
심사청구의 발생사유를 살펴보면 심평원은 요양급여비용청구 처분과 관련된 사항이, 공단은 부당이득금환수와 보험료부과 등이 주류를 이뤘다.
심평원은 특히 행위별수가체제에 의한 의·약학적 타당성 논란이 98.8%에 달했다.
진료항목별 심사청구 내역을 살펴보면 약제가 46.2%로 가장 많았으며, 수술·치료재료가 28.7%로 그 뒤를 이었다.
검사는 8.0%, CT등 방사선촬영 6.0%, 입원료 4.1% 등의 순으로 나타났다.
다빈도 심사청구항목의 경우 ▲혈관성형술재료(스텐트·풍선카데터) 32.7% ▲척추수술재료(케이지·스크루) 29.2% ▲CT 13.2% ▲항암제 12.1% ▲집중치료실료 7.5% ▲혈액제제(안티트롬빈Ⅲ주) 5.4% 등의 순이었다.
복지부, 분쟁조정위 증원·사무국 신설…"처리기간 90일로 단축"
복지부는 심사청구의 경우 기한내 처리율 저조는 물론 사건의 충분한 심리가 이뤄지고 있지 않다고 판단, '건강보험 권리구제제도 강화방안'을 마련했다.
건강보험혁신TF가 마련한 권리구제 강화방안에 따르면 분쟁조정위의 위원수를 현재 15명에서 35명으로 대폭 늘리고, 공단과 심평원에 설치된 이의신청위원회 역시 각각 10명에서 25명으로 증원키로 했다.
특히 권리구제업무의 독립성과 객관성 확보, 사건의 심리강화 등을 위해 분쟁조정위에 사무국을 신설키로 하고, 전담인력(현 5명)을 25명으로 대폭 확대키로 했다.
아울러 공단의 이의신청위는 이의신청부를 신설, 전담인력(현 6명)을 12명으로 늘리기로 했다.
심평원의 이의신청위는 본원의 이의신청부, 심사부, 민원상담부, 지원의 심사부 등에서 분산, 운영되던 업무를 이의신청부로 통합하기로 했다.
이밖에 복지부는 요양기관의 심사청구 접수 및 재결사항의 상시 열람이 가능하고 사건의 유형별 분석자료 제공과 안건심리의 효율화를 위해 심사청구업무의 전산화를 구축하기로 했다.
복지부 관계자는 9일 "분쟁조정위의 안건이 대폭 증가하는데도 위원수 등이 부족해 회의운영상의 어려움이 있었다"면서 "전담인력 증원 등을 통해 심사청구 처리기간을 90일로 단축하는등 권리구제를 강화해나갈 것"이라고 말했다.
의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)