심사後 진료비, 부당청구액 환수 논란
공단, 지난해 1심서 승소…24일 항소심 변론서 공방
2005-05-11 의약뉴스
건강보험심사평가원이 적법한 심사를 통해 지급한 진료비에 대해 국민건강보험공단이 추후 부당이득금을 환수할 수 있다는 법원의 판결 때문.
특히 오는 24일 항소심 변론을 앞두고 공단과 요양기관을 지원하고 있는 의사협회측이 치밀한 내부전략을 세우고 있어 더욱 그렇다.
서울행정법원 제1부는 당초 지난해 8월 군사시에서 D의원을 운영하는 백모씨가 건강보험심사평가원의 심사처분이 취소되지 않은 상태에서 공단이 청구비용에 대한 부당이득금을 환수하자 요양급여비용환수처분취소 소송을 제기한 데 대해 공단측의 손을 들어준 바 있다.
이에 앞서 공단은 D의원이 지난 2001년 1월부터 2002년 10월까지 지급받은 진료비 가운데 본태성고혈압, 상세불명의 당뇨병, 갑상선중독증 등 만성질환환자에 대해 재진료가 아닌 초진료로 청구했다며 2003년 7월 총 145만5천410원의 부당이득금을 환수했다.
D의원측은 당시 변론을 통해 "심평원은 진료비 및 청구내용이 모두 법령상 기준에 합당한 것으로 심사했고, 이를 지급받은 것일 뿐"이라며 "공단이 임의로 환수처분한 것은 독립된 행정청인 심평원의 공정력을 무시한 처분"이라고 항변했다.
그러나 재판부는 "부당이득의 징수권한이 공단에 주어져 있는 만큼 D의원의 부당청구 사실을 독자적으로 조사, 환수한 것은 적법하다"고 판결했다.
재판부는 이어 "심평원의 요양급여비용 청구에 대한 심사처분이 이의신청 기간(90일)이나 제소기간을 경과하더라도 부당이득징수권의 시효기간(10년)이 남아 있는 한 공단은 언제든지 권한을 행사할 수 있다"고 강조했다.
양측은 또 만성질환의 치료종결 시점에 대해서도 첨예한 대립각을 세웠다.
D의원이 본태성고혈압등 만성질환자에 대한 초진료 산정과 관련 "공단이 복지부 고시(2002년4월1일 시행)를 소급 적용했다"고 주장한 반면 공단은 "30일 이후에 다시 내원한 환자의 경우 초진이 아닌 재진진찰료를 청구해야 하는데도 D의원은 그렇지 않았다"고 맞섰다.
재판부는 "만성질환자의 경우 현재 의학기술상으로 증세를 완화시킬 수 있을 뿐 치료의 종결이라는 것을 상정하기 곤란하다"며 역시 공단의 처분이 정당하다고 판시했다.
현재 D의원측은 1심 판결에 불복, 항소이유서를 제출했으며, 공단도 지난달 21일 이에 대한 답변서를 제출한 상태다.
오는 24일에는 고등법원에서 항소심 2차 준비절차를 진행할 예정이며, 이날 쟁점사안에 대한 법원의 입장이 최종 정리될 것으로 전해져 귀추가 주목된다.
공단 관계자는 10일 "1심에 이어 2심에서도 승소할 것"이라며 "재판부에서 이미 공단의 환수처분에 대해 복지부 고시나 국민건강보험법령에 따른 합법행위로 인정했기 때문"이라고 강조했다.
D의원측은 이에 대해 "항소심 변론을 위해 최선을 다하고 있다"고 밝힌 뒤 "심평원의 적법한 심사를 거친 진료비에 대해 공단이 다시 부당이득금으로 규정, 환수하는 것은 이해할 수 없는 처사"라며 기존 입장을 재확인했다.
한편 이번 재판의 경우 공단과 D의원측의 분쟁이지만, 일각에서는 당시 심평원의 심사가 꼼꼼하게 이뤄진 것인지에 대한 의문도 제기되고 있다.
의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)