의약품 동반진단, 급여체계 뒤흔들까

항암제를 중심으로 동반진단의 중요성이 확대되면서 정책적 지원을 촉구하는 목소리가 커지고 있다.

신약의 허가 과정이 갈수록 깐깐해지고 그에 맞춰 약가도 천정부지로 치솟으면서 관련 약제에 보다 적합한 환자를 선별하기 위한 동반진단의 개발과 이를 이한 정책마련이 필요하다는 주문이다.

동반진단이란 환자의 치료에 특정 의약품을 사용하기 위해 약물의 반응성 및 안전성을 미리 예측하는 검사를 수행하는 것을 뜻한다.

기존에는 특정 의약품을 사용할 수 있는 환자를 선별하는 데 그쳤다면, 동반진단은 약물의 반응성까지 미리 예측한다는 측면에서 차이가 크다.

한국에프디씨법제학회(회장 이범진)는 30일, 노보텔 엠배서더 강남에서 ‘Value 기반 의료 1.0:동반진단을 중심으로’라는 제하의 포험을 개최하고 동반진단의 의미와 정책마련의 필요성을 조명했다.

참석자들은 동반진단 자체에 대한 급여 우대는 물론, 동반진단을 확보한 의약품에 대해서도 급여 우선 등재 등의 인센티브가 필요하다 데 공감했다.

아울러 임상적 의미를 확보하기 위해서는 의약품 임상 종료 후 사후 분석을 통한 가능성 확인이 아니라, 3상 임상 단계에서 부터 동반진단을 실시해야 한다는 의견이 지배적이어서 이와 관련해 논란이 되고 있는 키트루다와 옵디보 등 면역항암제에서 키트루다에 힘이 보태졌다.

◆반응률 미리 예측해 비용과 부작용은 줄이고 효과는 높이는 동반진단
이 자리에서 ‘동반진단 도입을 위한 정책 마련의 필요성’을 주제로 발제에 나선 서울대학교 약대 신영기 교수(항암제동반진단사업단 단장)는 동반진단의 장점을 세가지로 요약했다.

특정 약제에 대한 불응자(Non-responder)를 미리 선별해 불필요한 시도를 막음으로써 부작용에 노출되는 것을 막을 수 있고, 최적의 환자를 선별할 수 있어 비용효과적이며, 임상시험시 등록환자수와 시간도 줄일 수 있다는 것.

이러한 이유로 미국과 일본 등에서는 동반진단에 대한 제도적 장치를 마련해 신속승인 등의 혜택을 부여하고 있다고 소개했다.

특히 미국에서는 의약품 처방시 반드시 허가받은 진단기기를 사용토록 명시해 제도적으로 동반진단을 활용토록 하고 있지만, 우리나라에서는 아직 의약품 표시기재 규정에 이를 강제하지 않아 의미가 희석되고 있다고 지적했다.

이에 신 교수는 동반진단에 대한 정책에 ▲의약품 라벨의 동반진단 표기 ▲동반진단과 함께 임상하는 의약품의 신속심사 제도 도입 ▲동반진단의 신의료기술 평가 시 검토기간 단축 ▲동반진단이 의약품의 가치에 기여하는 만큼 가치기반의 가격정책 도입 등을 주문했다.

이어 지불자의 입장에서 동반진단의 의미를 평가한 고려대학교 약대 최상은 교수는 동반진단이 제약기업에게는 신약의 가치를 높이고 보험등재 전략으로도 활용될 수 있으며, 환자와 임상의사에게는 치료 효과를 높일 수 있어 비용을 고려하지 않는다면 당연히 동반진단을 선호한다고 밝혔다.

그러나 동반진단이 비용효과적이기 위해서는 검사법이 정확해 위양성률이나 위음성률이 낮아야 하고, 선별하려는 환자의 유병률이 너무 높거나 낮아서도 안된다고 지적했다. 동반진단 검사 비용 역시 너무 비싸면 비용 효과의 측면에서 의미가 부족하다는 지적이다.

이에 “평가지침 및 급여결정 기준 마련 등 지불자의 적극적인 대응과 함께 동반진단검사의 임상적 근거 수준 향상이 필요하다”고 주문했다.

패널로 나선 국립암센터 폐암센터 이건국 교수 역시 최근의 신약개발 트렌드를 소개하며 의약품의 약효를 미리 예측하고 약을 쓰지 않아도 되는 환자에게서 발생할 수 있는 부작용과 의료비용을 줄이는 방향으로 가고 있다고 밝혔다.

특히 “동반진단은 그검사로 환자를 선별해 가장 효적으로 치료 효과를 예측할 수 있다고 입ㅈ으된 것으로, 국내에서도 그런 검사가 가능하도록 이와 관련한 트랙이나 제도적 보완이 필요하다”고 언급했다.

◆동반진단 검사 및 의약품에 가치 부여 필요
그러나 동반진단이 실제로 비용효과적이기 위해서는 대체약과의 차별화가 필요하다. 동반진단검사 없이 보다 더 폭넓게 사용할 수 있는 대체약이 있다면 동반진단의 가치가 상실되기 때문이다.

실례로 최근의 면역항암제의 경우 비소세포폐암에 있어 키트루다는 동반진단검사를 통해 PD-L1 발현율이 50%이상이어야 하지만, 옵디보의 경우 PD-L1 발현율과 관련한 제한이 없이 활용될 수 있다.

따라서 일부 패널들은 사후분석이 아닌 전향적 연구를 통해 근거를 마련한 동반진단에 가치를 부여하고, 급여정책 등에 반영해야 한다는 의견을 피력했다.

특히 연세대학교 의과대학 종양내과 조병철 교수는 “임상가의 입장에서는 동반진단검사를 임상에서 부터 매칭해 표적이 어느정도 수준일 때 위험비(Hazard Ratio)가 어느 정도라는 것이 나와야 자신 있게 쓸 수 있다”며 “제약사가 의약품 개발단계에서부터 전략적으로 동반진단을 개발하려고 노력해야 한다”고 주문했다.

나아가 “동반진단의 필요성은 비용효과라는 측면에서 보면 당연한 것”이라며 “예를 들어 반응률로 보자면 면역항암제는 20%의 환자에게서 큰 이득을 볼 수 있는데 이를 밝히려는 노력를 하는 제약사가 있는가 하면, 그렇지 않은 업체도 있다”고 꼬집었다.

이어 “고식적인 항암제를 쓰던 시애대에는 약이 (환자에게) 맞는지 안맞는지 모르면서 사용하는 것이 당연했다”면서 “하지만 앞으로는 3상 연구 단계에서 제약사가 주체가 되어 20%가 누구인가를 밝히려는 노력을 해야 한다”고 일갈했다.

국내에서 최초로 키트루다의 의약품 표시기재에 동반진단을 명시함으로써 실질적인 동반진단의 첫 사례를 제시한 것으로 꼽히고 있는 한국MSD측도 이 같은 의견에 공감했다.

한국MSD 김지윤 상무는 키트루다와 동반진단 검사를 허가받는 과정에서 겪은 경험담을 바탕으로 ▲의약품과 동반진단검사의 동시 허가 ▲동반진단 검사에 대한 급여 우대 ▲동반진단 의약품에 대한 급여 우선검토 등을 주문했다.

그는 먼저 “동반진단은 의약품과 의료기기를 통합 검사해 사용시기를 일치시켜야 한다”며 “현재는 의료기기와 의약품 허가를 받고 나면 의료행위에 대해서는 신의료기술 평가를 받아야 해 공백이 발생한다”고 지적했다.

키트루다 역시 의약품을 허가 받은 후 동반진단검사에 대한 신의료기술 허가까지 3개월의 공백이 발생해 그 기간 키트루다가 꼭 필요했더 환자들이 처방을 받을 수 없었다는 지적이다.

이어 김 상무는 “동반진단 검사법 자체에 대한 수가를 인정해야 한다”며 “기존의 검사가 질환 표지자를 확인하는 수준이었다면 동반진단검사는 의약품의 효과까지 미리 확인하고 발현 정도에 따라 약을 쓸지 말지를 결정할 고급정보를 주는 차원이 다른 검사로, 임상적 근거수준도 다르다”고 역설했다.

그러한 이유로 2등급으로 분류되어 있는 일반 체외진단 검사기와 달리 동반진단검사는 3등급으로 분류하고 있다는 것.

그는 “현재 급여는 동반진단의 가치를 인정받을 수 없다”면서 “동반진단검사에 대한 활용빈도가 떨어지고, 그 자리는 기존 검사들이 채우게 될 텐데 이는 복지부에서 정밀의료를 신성장동력으로 지지하고 있는 정책에도 반하는 것”이라고 지적했다.

나아가 김 상무는 동반진단 검사법을 보유한 의약품에 대한 우대정책을 촉구했다.

그는 “동반진단검사를 가진 의약품은 환자의 삶의 질을 향상시킬 뿐 아니라 국가 재정이 효율적 사용에도 도움이 된다”며 “동반진단을 가진 의약품에 대해 보험급여를 우선적으로 검토하고, 수가에서도 차별화된 가치를 인정해 주어야 한다”고 목소리를 높였다.

이어 “면역항암제의 등장으로 암치료의 패러다임이 변화하고 있어 표준화되고 검증된 동반진단 검사법 장려 정책이 시급한 상황”이라면서 “동반진단이 모든 항암제가 가야할 궁극적 방향이라 생각하며, 더 많은 항암제들이 동반진단과 함께 개발되도록 정책적 지원 필요하다”고 덧붙였다.

◆동반진단에 대한 급여 우대, 지불체계 뒤바뀌어야 해
한편, 포럼에 참석한 정부 관계자들은 동반진단 검사의 신속한 허가를 위해 노력하고 있다고 전했다. 다만, 동반진단검사에 대한 급여우대 등에 대해서는 현 수가체계에서 한계가 있다는 지적이다.

보건복지부 보험급여과 김한숙 사무관은 “요양급여에 있어 동반진단은 행위료에 포함되는데, 행위별 수가제에서는 어렵다”며 “지불제도 자체를 바꾸어야 하는데, 포괄수가제에서 보듯 지불제도가 바뀐다는 것은 전 국민에게 엄청난 스트레스”라고 지적했다.