이의신청건수 '확 줄인다'
심평원, 재심사조정청구제 내년 2월 실시
2004-12-27 의약뉴스
심평원과 요양기관의 업무효율화를 위한 재심사조정청구제도가 내년 2월부터 전면 시행되기 때문.
재심사조정청구제도란 요양기관이 진료비(요양급여비용) 심사결과에 대해 이의가 있는 경우 이의신청 전에 재심사조정청구를 통해 삭감된 진료비를 신속하게 받을 수 있도록 한 시스템이다.
지금까지는 요양기관이 심평원의 심사결정내용에 대해 이의가 있으면 곧바로 이의신청을 하거나 심사청구를 통해서만 구제받을 수 있었으나, 이제는 재심사조정청구를 통해서도 가능하게 됐다.
재심사조정청구제도의 환급절차를 살펴보면 요양급여비용심사 결과통보서를 받은 요양기관은 이의가 있는 경우 통보서를 받은 날로부터 60일 이내에 재심사조정청구서를 심평원에 제출하고, 심평원은 30일 이내에 환급여부에 대한 결정을 내려야 한다.
이 결정에 불만이 있는 요양기관은 재심사조정결정서가 도착한 날로부터 90일 이내에 다시 이의신청서를 심평원에 제출하면 된다.
물론 요양기관은 이의신청 전에 재심사조정청구를 하거나 지금처럼 곧바로 이의신청을 할 수도 있다.
이 제도를 활용하면 요양기관은 이의신청시보다 30일 이상 빨리 진료비를 환급받을 수 있어 적극적인 참여가 예상된다.
이의신청시 60일의 처리기간이 소요됐으나, 재심사조정청구를 하면 30일의 기간을 단축할 수 있기 때문.
다만 이의신청 제기기간은 90일인 반면 재심사조정청구는 60일로 줄어들어 진료비 조정내역에 이의가 있는 요양기관은 조금 더 서둘러야 한다.
심평원은 특히 요양기관이 재심사조정청구를 할 경우 이미 제출한 서류를 다시 제출하지 않도록 하는 자료관리시스템을 구축할 방침이다.
이 시스템이 구축되면 추가 자료 제출에 대한 요양기관의 업무부담이 현저히 감소될 것으로 심평원측은 내다보고 있다.
심평원은 재심사조정청구제도 도입으로 ▲심평원과 병·의원간 업무효율성 제고 ▲불필요한 행정비용의 낭비 억제 ▲신속한 진료비 환급 등의 효과가 있을 것이라고 기대감을 표시했다.
이의신청부 관계자는 27일 "제도의 목적은 이의신청 건수를 줄이기 위한 것"이라며 "제도를 적극 활용하면 심평원은 물론 요양기관도 1거3득의 효과를 기대할 수 있을 것"이라고 말했다.
이 관계자는 "재심사청구 단계에서 모든 것을 처리할 수 있도록 최대한 노력할 것"이라면서 "요양기관도 불필요한 행정력 낭비를 최소화하기 위해서는 1차 진료비 청구 때부터 심사기준에 맞도록 자료를 제출해야 한다"고 강조했다.
한편 심평원은 지난해부터 청구오류(A, F, K)건에 대한 전산자동점검시스템 등을 도입, 이의신청 최소화에 주력해 왔으며, 올해 종합전문요양기관과 종합병원의 이의신청건수는 2003년 대비 22%정도 격감할 것으로 전망했다.
의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)