CRPS에 척수신경자극기 삽입 ‘근거있다’

교통사고로 복합부위통증증후군(CPRS)이 발생한 환자에게 척수신경자극기 삽입술을 시행한 대학병원에 대해 자보심의회는 ‘과잉진료’라고 판단했지만 법원은 ‘근거가 있는 진료’라고 본 판결이 나왔다.

서울중앙지방법원은 최근 A대학병원과 B보험사 간 채무부존재 확인 소송에서 A대병원의 B보험사에 대한 1440만 7680원의 진료비 반환채무는 존재하지 않음을 확인하고, B보험사는 A대병원에 361만 3000원을 지급하라고 주문했다.

C씨는 교통사고 후 좌하지에 극심한 통증을 호소하며 2012년 3월경까지 D병원의 신경외과, 정형외과에서 치료를 받았고 응급진료를 통해 A대학병원에 내원, 4월부터 9월까지 일련의 치료과정을 거친 뒤, 9월 19일경 척수신경자극기 삽입술을 받았다.

B보험사는 척수신경자극기 삽입술을 시술할 무렵 A대학병원에 이 사건 교통사고와 상당 인과관계가 있는 C씨의 부상에 대한 치료비에 관해 자동차보험진료수가기준에 따라 진료비를 한도를 정하지 않고 지급한다는 내용의 보증서를 교부했다.

A대학병원이 척수신경자극기 삽입술과 관련해 진료비 1806만 1780원을 청구하자 B보험사는 진료비 중 80% 상당액인 1440만 7680원을 지급한 뒤, 척수신경자극기 삽입술이 과잉진료에 해당한다며 자동차보험진료수가분쟁심의회에 진료비심사청구를 했다.

자보심의회는 “척수신경자극기 삽입술이 진단적 근거가 명확하지 않은 상태에서 타과(정형외과)와의 협진 등 적극적인 치료가 이뤄지지 않은 채 시행돼 적정하지 않은 것으로 판단된다”며 척수신경자극기 삽입술과 관련된 진료비를 삭감하고 A대학병원이 받은 진료비와 이에 대한 손해금을 B보험사에게 반환하라는 결정을 내렸다.

이에 A대학병원은 “법령이 정하는 기준에 따라 C씨에게 척수신경자극기 삽입술을 시행했으므로 이 사건 교통사고에 관해 C씨의 진료비를 지급보증한 B보험사는 진료비 전액을 지급해야한다”고 주장하며 소송을 제기했다.

반면 B보험사는 “척수신경자극기 삽입술은 자보심의회가 정한 진료기준에 충족하지 않으므로 이 사건 시술과 관련된 진료비는 보험금 지급대상에서 제외돼야한다”고 맞섰다.

재판부는 A대학병원의 손을 들어줬다.

재판부는 “척수신경자극기 삽입술의 진료기준은 ‘건강보험기준’인 요양급여의 적용기준 고시와 건강보험행위 급여·비급여 목록표 고시에 의해야 하고 자동차보험진료수가기준 고시 제5조 제1항 제3호에 따라 자보심의회의 기준에 의해야하는 것이 아니다”고 밝혔다.

이어 “C씨에게 이 사건 교통사고 이외에 통증의 다른 원인 질환이 있었다거나 C씨가 형사처벌을 감면받을 목적으로 CRPS 증상을 과장 또는 위장했다고 볼 충분한 근거 또는 증거가 없는 만큼 이 사건 시술로 인한 진료비는 A대학병원이 B보험사에 청구할 수 있는 자동차보험진료수가에 해당한다”고 판시했다.

이와 함께 재판부는 “C씨는 진단 당시 CRPS를 유발할 만한 교통사고가 있었고 그 상태도 CRPS 증상과 징후에 관한 기준을 충족한다. 척수신경기 자극술은 건보 요양급여기준에 적합한 보편·타당한 치료법으로 적절한 것으로 볼 수 있다”고 덧붙였다.