올해 이의신청 건수, 큰 폭 감소
심평원 "AFK 시스템·피드백 효자 역할"
2004-11-21 의약뉴스
올해 8월말 현재 이의신청 건수는 2003년 동기 대비 77만3천건보다 무려 33.4%나 감소한
51만5천건으로 집계됐다.
지난해 이의신청 건수는 총 111만5천건으로 2002년의 137만6천건에 비해 19% 감소한 수치였다.
건강보험심사평가원(원장 신언항)은 21일 내부자료를 분석한 결과 이같이 나타났다고 밝혔다.
이와 함께 올해 8월말 현재 이의신청 처리 건수는 모두 54만1천건으로 조사됐다.
이 가운데 상병명착오, 코드 착오, 자료 미제출, 심평원의 점검착오 등의 이유로 단순심사를 거친 건수는 총 12만2천건으로 22.6%를 차지했다.
또 진료내역분석인정, 진료내역기재착오, 심사기준변경 등 의학적 심사를 받은 건수는 33.8%인 18만3천건에 달했다.
매해 이의신청 불인정 건수도 감소추세를 보여 요양기관의 진료비 청구 풍토도 개선된 것으로 나타났다.
2001년의 경우 73만8천건이던 것이 청구오류(A, F, K)건에 대한 자동점검시스템이 도입된 2003년에는 56만4천건, 2004년(8월말 현재) 23만6천건으로 불인정 건수가 점차 줄어드는 양상을 보였다.
특히 단순심사 내용에 대한 건수도 ▲2001년 74만9천건 ▲2002년 37만3천건 ▲2003년 20만3천건 ▲2004년(8월말 현재) 12만2천건 등으로 줄어들어 요양기관과 심평원간 단순착오 사례가 개선되고 있음을 나타냈다.
다만 의학적 심사는 ▲2001년 17만건 ▲2002년 26만3천건 ▲2003년 33만2천건 ▲2004년(8월말 현재) 18만3천건 등으로 증가하고 있는 것으로 분석됐다.
심평원은 이의신청 건수 감소와 관련 ▲Feed back을 활용한 이의신청심사와 1차 심사와의 연계 강화 ▲청구오류(A, F, K)건 전산자동점검 시스템의 정착 ▲요양기관에 대한 지속적인 홍보 및 계도를 통한 효율관리 등을 그 이유로 꼽았다.
심평원 관계자는 "초기에는 A(금액산정착오), F(증빙자료미제출), K(코드착오) 등 단순심사에 대한 오류청구건이 전체 이의신청 건수의 40%를 차지했다"면서 "그러나 지난해 전산자동점검시스템이 도입된 이후 계속 감소추세를 보이고 있다"고 설명했다.
이 관계자는 특히 "의료기관이 전산시스템을 적극 활용할 경우 굳이 복잡한 이의신청 제도를 거치지 않아도 된다"면서 "향후 의료기관의 전산시스템 참여를 지속적으로 독려해 나갈 방침"이라고 밝혔다.
그는 이어 "이의신청부서가 1차 심사부서에 잘못 청구된 것을 지적, 반복적인 오류가 발생하지 않도록 피드백을 활용한 것도 효과가 컸다"고 덧붙였다.
심평원은 전산자동시스템의 참여확대를 위해 청구오류건과 관련된 조정사항이 발생한 의료기관에 대해 지속적인 수정·보완 안내를 실시하는 한편 의료기관 담당자에 대한 교육과 간담회 등을 통해 올 하반기 이의신청 최소화에 주력한다는 방침이다.
의약뉴스 홍대업 기자(hongup7@newsmp.com)