타이완 양밍대학 첸-치앙 교수

“다음 가이드라인에 와파린이 설 자리는 없을 것이다.”

차세대 항응고제들이 치열하게 경쟁하며 와파린 시장을 채워 나가고 있는 가운데, 아시아인을 대상으로 한 데이터들도 하나 둘 소개되고 있다.

가장 선두에 선 제품은 최초로 와파린 대비 우월성을 입증한 프라닥사(성분명 다비가트란, 베링거인겔하임)로, 해당 결과를 도출했던 RE-LY연구의 하위 분석 연구를 통해 2700여명의 환자에서도 일관된 효과와 안전성을 입증했다.

아시아인에서도 와파린 대비 허혈성 뇌졸중과 출혈성 뇌졸중 모두에 우월성을 입증해 이를 발표한 사례는 프라닥사가 유일하다는 것이 사측의 설명이다.

뿐만 아니라 글로벌 임상에서 와파린과 출혈위험에 큰 차이를 보이지 못했던 고용량(150mg)도 아시아인에서는 주요출혈 및 전체출혈, 두개내출혈 모두 와파린보다 유의하게 감소한 것으로 알려졌다.

이는 와파린을 사용하는 아시아 심방세동 환자들이 서구인들에 비해 뇌졸중이나 출혈의 위험이 더 높다는 점에서 적지 않은 의미가 있다는 평가다.

의약뉴스는 Focus-SPAF 심포지엄에서 아시아인에게 차세대 항응고제(NOAC)의 효과를 소개하기 위해 내한한 타이완 양밍대학 첸-치앙 교수를 만나 RE-LY 하위분석 연구의 의미를 들어봤다.

아시아인, 뇌졸중·출혈 위험 더 높다
첸-치앙 교수는 먼저 아시아의 심방세동 환자들이 서구인들에 비해 뇌졸중이나 출혈의 위험이 높다는 점을 강조했다.

아무런 치료를 받지 않은 고령 아시아 환자에서 뿐 아니라 와파린을 사용하고 있는 환자들에서고 뇌졸중 빈도 높게 나타난다는 것이 그의 설명이다

그는 “국제적으로 와파린과 NOAC을 대상으로 4개 이상의 임상이 진행됐는데 아시아 환자가 15%정도 포함됐다”면서 “그 결과 아시아 환자의 뇌졸중 리스크 비율이 어떤 약이던 더 높게 나타났다”고 설명했다.

나아가 “특히 와파린은 50년 이상의 사용 역사에도 불구하고 사용하기가 상당히 어렵다”면서 “특히 아시아 환자들 중 와파린 처방 환자는 서구인에 비해 뇌줄중과 출혈 위험이 더 높다”고 강조했다.

그나마도 아시아의 심방세동환자들은 와파린마저 제대로 처방받지 못하고 있는 현실이라는 게 첸-치앙 교수의 지적이다.

그는 “선생님들이 환자들에게 와파린을 처방하는 빈도가 서구는 50%이상인데, 아시아에서는 15~30%뿐”이라며“이렇게 주저하는 이유는 뇌졸중이나 출혈과 관련된 와파린의 독성 때문”이라고 지적했다.

결국 와파린에 비해 뇌졸중이나 출혈이슈에서 보다 우월성을 입증한 치료제가 필요하다는 뜻이다.

NOAC, 두 개내 출혈에 장점
차세대 항응고제들이 가진 여러 가지 장점 중에서도 그는 두개내출혈 감소효과에 주목해야 한다고 강조했다.

아시아인들은 와파린 사용시 두개내출혈 위험이 비아시아인에 비해 2~4배정도 더 높은데다 사망률도 더 높다는 것이 그의 지적이다.

첸-치앙 교수는 “와파린 사용으로 인해 유도되는 두개내출혈에 의한 사망률이 서구인은 50% 정도인데 아시아인들은 60%”라면서 “무언가 노력이 필요하다”고 강조했다.

이어 “글로벌 데이터에서 NOAC는 뇌졸중도 감소하지만 두개내출혈의 감소폭이 두드러 진다”며 “와파린의 가장 심각한 부작용이 두개내출혈인데 반해 NOAC 계열의 효과가 두개내출혈의 감소”라고 NOAC의 효과를 강조했다.

프라닥사, 아시아인에 보다 우월한 효과 확인
치열하게 경쟁을 펼치고 있는 NOAC중에서도 프라닥사는 글로벌 임상데이터가 아시아인에서도 일관되게 나타난 것으로 확인된 유일한 치료제라는 것이 그의 설명이다.

특히 그는 뇌졸중의 NNT나 주요출혈의 NNH가 아시아인에서 더 큰 차이를 보였다고 강조했다.

뇌졸중의 NNT는 프라닥사 150mg이나 110mg 모두 절반 이하로 떨어졌고, 주요출혈의 NNH는 용량에 따라 2배에서 4배이상 많은 차이를 보였다는 것이 그의 설명이다.

이를 두고 첸-치앙 교수는 “RE-LY 연구결과는 아시아인에서도 상당히 안정적으로, 일관되게 나타났다”면서 “일관되게 NNT가 떨어지고, NNH가 올라가는 것은 아시아인에 프라닥사를 사용할 경우의 효능과 안정성을 보여주는 것”이라고 평가했다.

서양인과 달리 프라닥사 150mg도 출혈위험 낮아
첸-치앙 교수의 발표내용 가운데 주목할 만한 부분은 일반적으로 알려진 것과 달리 아시아인에서는 110mg 뿐 아니라 150mg의 출혈위험도 와파린보다 크게 낮았다는 점이다.

일반적으로 프라닥사 150mg은 와피린과 비교해 뇌졸중 위험은 줄여주지만 출혈위험에서는 큰 이득이 없는 것으로 알려져 있으며, 110mg은 뇌졸중 감소 효과는 와파린과 비슷하나 출혈위험이 더 적은 것으로 알려져 있다.

이를 두고 첸-치앙 교수는 “그것은 글로벌 데이터일 뿐”이라며 “아시아에서는 150mg의 출혈위험도 낮은 것으로 나타났다”고 소개했다.

실제로 첸-치앙 교수의 발표내용에 따르면 아시아인에서는 150mg이나 110mg 모두 주요 출혈 위험은 와파린의 절반정도에 불과했으며, 두 용량 간의 차이는 비슷했다.

또한 전체 출혈은 150mg이 110mg보다 다소 높았지만, 와파린에 비해서는 절반정도에 그쳤고, 두개내출혈은 150mg이 110mg보다 배 가까이 높았음에도 불구하고 와파린의 절반에도 미치지 않았다.

첸-치장 교수는 “지난해 일본에 호리교수가 STROKE지에 게재한 논문에는 RE-LY에 참여한 아시아인 2700명을 분석한 결과, 110mg과 150mg 모두 출혈위험이 감소하는 것으로 결론지었다”고 소개했다.

특히 그는 “프라닥사로 치료를 받은 환자들은 서양인보다 아시아인의 출혈위험이 더 낮은 것으로 나타났다”며 “아직 매커니즘은 알 수 없지만, 프라닥사를 사용하면 110mg이나 150mg 모두 아시아인에게는 더 안전한 것으로 보고됐다”고 덧붙였다.

최선의 선택은 프라닥사 150mg, 고령엔 110mg
이러한 결과들을 바탕으로 첸-치앙 교수는 현재까지 소개된 다양한 NOAC들 가운데 아시아인에게는 프라닥사 150mg이 최선의 선택이라고 강조했다.

그 이유로 첸-치앙 교수는 “아시아인을 대상으로 한 분석결과들이 소개되고는 있지만, 아직 정식 발표된 것은 프라닥사가 유일하다”면서 “또한, 뇌졸중은 물론 주요출혈과 두개내출혈 모두에서 와파린과 비교해 우월성을 입증한 제품은 프라닥사 뿐”이라고 설명했다.

다만, NOAC들간에 직접 비교연구가 없다는 한계가 있기는 하지만, 글로벌 연구들이 제제들간의 차이점을 간접적으로 보여주기에 충분하다는 것이 그의 설명이다.

그러나 그는 “다른 NOAC을 사용하지 말라는 뜻은 아니다”라며 “그럼에도 불구하고 우월성이 입증된 제품이 있다면 당연히 그 제품을 선택하는 것이 합당할 것”이라고 강조했다.

이어 “서양인과 달리 아시아인에서는 150mg의 출혈위험도 낮은 것으로 나타났지만, 110mg과의 두개내출혈위험 차이나 신기능에 따른 부담 등을 고려할 때 고령환자나 신기능저하 환자 등에서는 프라닥사 110mg이 나을 것”이라고 덧붙였다.

그는 “이 가이드라인은 아시아인에 대한 NOAC의 분석결과가 발표되기 전에 확정된 것”이라며 “그래서 와파린과 함께 권고될 수밖에 없었다”고 설명했다.

그러나 “NOAC들이 와파린에 비해 부족한 것은 이제 단지 가격뿐”이라며 “그나마 이제는 NOAC들이 확고한 데이터를 통해 약물경제성을 입증해내 NOAC을 사용하지 못하는 경우가 거의 없어지고 있다”고 강조했다.

나아가 “최근에는 RE-LY하위분석 뿐 아니라 인게이지 연구도 소개돼 아태심장리듬학회를 더 설득할 수 있을 것”이라며 “다음 가이드라인에서 와파린이 설 자리는 없을 것”이라고 자신했다.