앞으로 요양급여비를 청구하면서 심사조정 방지를 위해 질병코드를 추가 기재하거나 중한 질환으로 기재해서는 안된다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)은 최근 요양기관에서 진료나 요양급여비용청구시 정확한 질병코드를 기재할 수 있도록 질병코드 기재원칙을 홈페이지에 공고했다.

심평원에 따르면 요양급여비용 명세서 ‘상병분류기호’란에 기재하는 질병코드는 통계청에서 고시한 ‘한국표준질병·사인분류’ 지침서 내용과 심평원에서 공지한 ‘건강보험요양급여비용 명세서 세부작성요령’ 등에 근거해 기재해야 한다.

특히 요양급여비용 명세서에 기재하는 질병코드는 의무기록지에 기록돼 있는 자료를 근거로 작성해야 하며, 심사조정 방지를 위해 질병코드를 추가 기재하거나 더 중한 질병으로 기재하지 않도록 해야 한다고 설명했다.

또한 주진단 기재 원칙에 따라 진료 기간 중 최종적으로 진단받은 병태를 주진단으로 하며, 주진단은 첫 번째 자리에 기재해야 한다.

아울러 환자가 여러 질환을 동시에 가진 경우에는 진단이나 치료에 대한 환자의 요구가 가장 컸던 질환, 즉 의료자원을 가장 많이 사용하게 했던 질환을 주진단으로 기재해야 한다.

이와 함께 불명확한 진단이나 의심나는 병태는 증상, 검사의 이상소견 등을 나타내는 코드를 기재토록 했다.

진료가 끝날 때까지 확진이 내려지지 않은 경우 R/O 상병을 기재하기 보다는 증상이나 검사의 이상을 나타내는 진단코드(R00-R99)를 기재해야 하며, 단 확진은 되지 않았지만 의사의 판단 하에 해당 질환에 준하여 진료를 한 경우에는 의심되는 진단명을 확진한 것으로 기재할 수 있다.

심평원 관계자는 19일 “본 안내서는 한국표준질병·사인분류 및 지침서에 의한 질병코드 사용 원칙과 건강보험요양급여비용 명세서 세부작성에 의한 기재원칙을 정리했다”며 “요양기관에서 진료나 요양급여비용청구시 정확한 질병코드를 기재할 수 있도록 마련했다”고 설명했다.

한편 심평원은 정확한 질병코드기재를 위해 질병코드 검색, 질병코드 마스터파일 제공, 질병코드 모니터링지표 조회, 심사내역통보문 발송 등의 서비스를 제공하고 있다.