[의약뉴스] 의료계 최대 이슈 중 하나인 ‘필수의료 강화’에 건보공단과 심평원도 적극적인 지원에 나서겠다고 밝혔다. 또한 건보공단은 자격, 징수제도를 합리적으로 개선하겠다고 했으며, 심평원은 진료비 심사를 강화하고 건강성과를 반영한 평가제도로의 개선도 추진하겠다고 했다.
국회 보건복지위원회는 16일 전체회의를 열고 보건복지부, 식품의약품안전처, 건강보험심사평가원, 질병관리청 등 정부 부처들로부터 업무보고를 받았다. 이 자리에서 국민건강보험공단 정기석 이사장과 건강보험심사평가원 강중구 원장은 주요 업무 현황에 대해 밝혔다.
먼저 정 이사장은 건보공단의 주요 업무로 ▲의료비 부담 완화 및 건강약자 지원 확대 ▲자격ㆍ부과ㆍ징수 제도 합리적 개선 ▲생애주기별 개인 맞춤형 건강관리 체계 구축 ▲수요자 중심의 의료ㆍ요양ㆍ돌봄 서비스 강화 ▲지속 가능한 보험재정 구축 ▲효율적 조직관리로 안정적 제도운영 지원 등을 밝혔다.
그는 “필수의료 공백 및 보상의 불균형 해소를 위해 객관적 비용조사에 기반한 합리적 수가조정체계를 마련하고 지원하겠다”며 “기존에는 환산지수 계약에 의한 획일적으로 인상하는 구조였다면 필수의료 분야를 집중적으로 인상하는 구조로 개선하겠다”고 말했다.
이어 “중증ㆍ희귀질환 신약 신속등재 확대하고, 수급불안 필수의약품 증산 담보 원가보전으로 공급안정화를 지원하겠다”며 “보건의료인력 전주기 관리 시스템을 구축, 운영하고, 필수의료분야 의대생 실습과 연구를 지원하는 사업을 통해 발전방안을 모색하겠다”고 전했다.
특히 비급여 관리체계를 강화하겠다고 강조했다.
그는 “올해부터 보고기관ㆍ항목을 확대하고, 이에 따른 민원대응체계를 운영하는 한편, 비급여 보고자료 수집ㆍ검증ㆍ분류ㆍ분석 자동화 등 시스템 고도화를 꾀하겠다”며 “비급여 분류체계 3차 연구용역으로 지속가능한 비급여 관리방안 마련을 위한 표준 분류체계를 확립하고 추진하겠다”고 설명했다.
구체적으로 지난 2022년에는 국제 표준 분류체계를 준용, 실사용 비급여 중심 분류체계 마련하고, 지난해에는 전체 의료행위 분류체계를 마련했다. 이에 더해 올해는 현장 적용을 통한 고도화와 개선방안을 모색하겠다는 것.
또한 건보공단은 자격ㆍ부과ㆍ징수 제도를 합리적으로 개선하겠다는 방침이다.
정 이사장은 “올해 2월부터 지역가입자 보험료 부담을 완화했으며, 지속적인 부과체계 개편을 위한 중장기 이행안 마련 및 소득정산 제도를 2년째 운영하고 있다”며 “외국인 및 재외국민 피부양자 자격 취득요건을 추가해, 진료목적 입국을 방지, 재정누수를 차단하겠다. 이를 통해 연간 약 121억원 재정이 절감될 것으로 전망된다”고 설명했다.
심평원 강 원장은 주요 업무로 ▲급여결정부터 심사사후관리까지 합리적 지출관리 강화 ▲의료서비스 개선을 통한 국민건강 향상 ▲필수의료 강화를 위한 제도 개선 ▲정보통신기술(ICT) 기반 보건의료 인프라 관리 강화 ▲국제협력 및 보건의료발전 연구 강화 등을 보고했다.
그는 “복지부의 필수의료 지원대책과 필수의료 정책패키지에 맞춰 상대적으로 저평가된 필수의료 분야 수가 집중인상을 검토하겠다”며 “지역격차, 의료행위 위험도 등을 반영할 수 있는 정책수가 도입을 지속해 나갈 예정”이라고 말했다.
지불제도 다양화 차원에서 올해 7월부터 3차 상대가치 개편 등 보건의료 환경 변화를 반영한 질병군 포괄수가 및 신포괄수가 개편도 추진하고 있다는 게 강 원장의 설명이다.
강 원장은 “선별급여 관리 강화도 추진하는데, 선별급여 47항목 재평가와 요양급여 여부를 결정할 예정”이라며 “선별급여 개념 재정립, 근거기반 강화 등 항목특성을 반영한 합리적인 선별급여 제도 운영체계도 개선할 것”이라고 전했다.
구체적으로 선별급여 개념 규정, 적합성평가위원회 기능 명확화 등 관련 건강보험법령 및 고시 개정을 추진 중에 있다.
이어 “필수의료 강화 일환으로 1차의료 기반 만성질환 관리도 확대해 나갈 것”이라며 “올해 하반기에 시행령 개정을 통한 만관제 본사업 전환 기반을 마련하고 도입한다는 계획으로, 7월부터는 치매 전문 관리가 가능한 치매관리주치의 시범사업을 시행한다”고 강조했다.
나아가 진료비 심사 강화를 통한 적정진료 보장하겠다고 보고했다.
강 원장은 “사전, 전문, 사후 3단계 심사를 통해 촘촘한 비용관리에 나설 것”이라며 “올해 6월 청구오류 사전점검 정보 1393항목을 제공하고, 선별집중심사 대상 항목을 사전예고해 적정진료를 유도하겠다”고 말했다.
이어 “건 단위 심사 전체영역으로 관리영역을 확장하고, 진료비 지출관리 실효성을 고려해 연간 100억 이상 청구 항목, 진료비 비중이 높은 검사료 및 처치ㆍ수술료 등으로 항목을 확대하겠다”며 “정부정책 변화 등 급여기준 제ㆍ개정에 따른 전산심사의 개발ㆍ확대를 추진하고 적합성 심사도 강화할 예정”이라고 설명했다.
사후관리 측면에서 요양급여비용 지급 후 수진자별 횟수 초과 또는 요양기관 간 연계확인 등 심사 단계에서 확인이 어려운 심사내역(동일성분의약품 중복 처방, 처방ㆍ조제 상이내역 등) 재점검을 강화한다는 게 강 원장의 설명이다.
강 원장은 “분석심사를 통한 질ㆍ비용 통합관리형 심사를 추진할 것”이라며 “질환, 수술 등 주제 단위의 분석지표 등을 이용한 심사 방법으로 고혈압, 당뇨병 등 11개 분석심사를 운영 중인데, 기관(특정분야) 단위로 의료 질과 비용에 대해 기관의 자율관리 성과달성을 지원하는 심사방법으로 운영 대상을 확대하겠다”고 덧붙였다.
