[의약뉴스]

 

 

생물학적제제가 건선 치료의 경계를 허물고 있다.

기존의 치료제로는 증상을 개선하기 어려웠던 중등도-중증 판상 건선 환자 중 상당수에서 PASI(Psoriasis Area and Severity Index, 건선 면적 및 중증도 지수)를 75% 이상 개선했다는 데이터로 화제를 모았던 생물학적제제들이 이제는 PASI 100을 두고 경쟁하고 있다.

최근에는 생물학적제제로 치료를 받은 환자들 중 절반 이상에서 피부 관련 증상이 완전하게 사라졌다는, 즉 PASI 100 반응률이 50%를 상회한다는 연구 결과들이 속속 발표되고 있다.

여기에 그치지 않고 치료가 까다로운 두피와 손발바닥, 손발톱 건선에도 강력한 효과를 보여주고 있으며, 최근에는 건선과 경계선에 있는 손발바닥 농포증으로 적응증을 확대, 건선과 건선관절염을 넘어 건선성 질환으로 생물학적제제의 지경을 넓히고 잇다.

실례로 인터루킨(Interleukine)-23 억제제 스카이리치(성분명 리산키주맙)로 치료를 받은 중등도-중증 건선 환자 중 50% 이상이 5년간 PASI 100을 유지한 것으로 보고됐으며, 최근에는 JumPPP 임상연구에서 확인된 강력한 데이터를 앞세워 손발바닥 농포증으로 적응증을 확대했다.

이에 의약뉴스는 분당차병원 피부과 김동현 교수를 만나, 건선성 질환의 의미와 생물학적 제제의 가치를 들어봤다.

 

 

◇건선, 전신에 증상이 나타나는 만성 염증 질환
생물학적제제는 건선의 주요 발병 경로를 차단, 건선으로 인한 주요 피부 증상은 물론 건선과 관련된 다양한 증상들을 동시에 개선하고 있다.

건선이라는 질환 자체가 단순히 피부에 국한된 것이 아니라, 전신에 걸쳐 다양한 영향을 미치고 있다는 의미이기도 하다.

이에 최근에는 생물학적제제의 적응증이 건선과 건선관절염을 넘어 건선과 관련된 다양한 질환, 즉 ‘건선성 질환’으로 확대되고 있다.

김동현 교수는 “건선은 피부 전신에 증상이 나타나는 만성적인 염증 질환”이라며 “단순히 피부에서 끝나는 질환이 아니라, 전신적인 염증 질환으로 다양한 시스템에 영향을 주는 질환”이라고 설명했다.

실례로 그는 “진료 과정에서 건선 환자 중 관절염이나 염증성 장 질환 등을 동반하는 경우를 많이 만나게 된다”면서 “건선의 동반 질환 범위가 넓어지면서 심근경색이나 뇌혈관 질환처럼 생명과 연관된 대사질환도 발견되고 있다”고 전했다. 

이에 “건선은 피부를 가능한 완전하고 깨끗하게 치료하는 것뿐 아니라, 콜레스테롤과 혈압 등을 관리하는 것도 중요한 질환”이라며 “미국의 건선재단(National Psoriasis Foundation, NPF)에서도 이를 중요하게 여겨 캠페인을 하고 있다”고 강조했다.

동반 질환의 위험이 높은 만성 전신 염증성 질환인 만큼, 건성성 질환의 치료에서 가장 중요한 것은 장기간 꾸준하게 치료를 유지하는 것이라는 게 김 교수의 설명이다.

그는 “건선성 질환에는 주로 홍반, 각질, 두꺼워진 피부 등의 증상이 있는 판상 건선과 건선성 관절염 등이 있고, 드물게는 손발바닥 농포증, 전신 농포성 건선, 홍피성 건선, 그리고 건선에서 치료가 까다로운 부위인 두피, 손발바닥, 손발톱 건선 등도 모두 포함하게 된다”고 설명했다. 

이어 “건선성 관절염 치료에서 가장 어려운 부분은 장기적으로 오래 치료해야 한다는 것”이라고 강조했다.

특히 그는 “과거에는 과도하게 스테로이드를 사용할 경우, 그 부작용으로 인해 치료를 중단하는 경우가 많았다”면서 “1990년경부터 전신 약물요법과 자외선을 이용한 광선 치료가 건선의 표준 치료법으로 도입됐는데, 이 또한 오랜 기간 지속적으로 치료하는 과정에서 간이나 신장에 부담이 되는 경우나 콜레스테롤 수치가 증가하게 되는 경우가 있어 치료하는데 미충족 수요가 있었다”고 지적했다. 

이어 “2000년도 중반 이후부터 다양한 생물학제제가 등장하면서 환자들의 피부 개선도가 높아졌는데, 생물학제제도 계속해서 발전해 휴미라, 스텔라라, 코센틱스, 탈츠, 트렘피어 그리고 가장 마지막으로는 스카이리치까지, 즉 TNF-α 억제제부터 인터루킨 12/23 억제제, 인터루킨 17 억제제, 인터루킨 23 억제제까지 출시되면서 요즘에는 환자들의 피부가 굉장히 깨끗해졌다”면서 “다만 질환의 특성상 여전히 치료는 계속 유지해야 하는 상황”이라고 부연했다.

 

 

◇건선 치료의 최우선 과제는 PASI 100
생물학적제제가 등장한 이후 건선 치료의 목표가 한층 높아졌다. 

피부 증상이 75% 정도만 개선(PASI 75)되도 만족하던 시절이 있었지만, 최근에는 90%(PASI 90)를 넘어 100% 개선(PASI 100) 효과를 앞세우는 데이터들이 늘고 있다. 

이 가운데 스카이리치는 중등도-중증 판상건선 환자 897명을 대상으로 진행한 3상 임상 LIMMitless 연구에서 절반 이상(52.3%)의 환자가 5년차까지 PASI 100을 유지한 것으로 보고. 장기간 강력한 효과를 유지하는 것으로 확인됐다.

김동현 교수는 “건선을 치료하는 의사의 관점에서 PASI 100은 굉장히 중요하다”며 “증상이 남아있다는 것은 피부가 질환을 기억하고 있는 상태임을 의미하기 때문”이라고 강조했다.

구체적으로 “건선은 T세포에 의해 매개되는 면역 질환으로, 피부에 남아 있는 상주기억(레지던트 메모리) T세포가 건선을 재발하게 하는 요인”이라며 “실제로 한 환자에서 건선이 계속 재발하는 부위를 추척 관찰하다 보면, 같은 부위에 계속 재발하게 된다는 것을 알게 된다”고 설명했다. 

이 가운데 “PASI 100은 같은 부위의 재발을 막는 상주기억세포를 없애 주는 단계이지만, PASI 75나 90은 아직 그 단계에 도달하지 못한 상태를 의미한다”면서 “그렇기 때문에 피부에 병변이 남지 않은, 완전히 깨끗한 상태인 PASI 100을 달성하는 것이 건선 치료의 우선 과제이며, 재발 없이 완전히 깨끗한 피부 상태인 PASI 100이 오래 유지되도록 만들어야 한다”고 역설했다.

뿐만 아니라 스카이리치는 이전의 치료제로는 효과가 제한적인 두피나 손발바닥, 손발톱 건선에서도 강력한 효과를 보였다.

UltIMMa-1, 2의 통합분석에 따르면, 스카이리치 치료 52주차에 평균적으로 두피 건선은 94%, 손발바닥은 91%, 손톱은 66%의 개선율을 보였다.

뿐만 아니라 이 같은 개선율이 오픈 레이블 확장 연구 256주 동안 꾸준하게 유지되거나 향상돼 두피 건선은 94%, 손발바닥은 98%, 손발톱은 81%의 개선율을 나타냈다.

김 교수는 “두피, 손톱, 발톱, 음부 등은 건선 치료가 잘 안되는 대표적인 부위”라고 꼽았다.

그 이유로 “예를 들어 두피에는 피지 분비가 많은데, 스트레스를 받으면 피지 분비가 더 많아지며, 피지 분비가 늘어나면 염증이 잘 생기고 건선이 심해지기도 한다”고 설명했다.

뿐만 아니라 “건선은 질환 특성상 심리적인 고통 또한 큰 편”이라면서 “실례로 두피 건선 환자의 경우 가려움이 심하고, 각질이 비듬같이 떨어지기도 해 사회생활에 힘든 면이 있다”고 지적했다.

이어 “이처럼 치료가 잘 안되는 부위에 인터루킨-17이나 23 억제제 등 생물학제제가 좋은 효과를 보이고 있다”고 전했다.

 

◇잦은 재발로 일상 생활 제약하는 손발바닥 농포증에도 효과적
최근에는 생물학적제제들이 건선의 경계를 벗어나 잦은 재발로 삶이 질을 떨어뜨리는 손발바닥 농포증에서 희망적인 소식을 전하고 있다.

손발바닥 농포증은 손ㆍ발가락이나 손ㆍ발바닥에 발진이나 물집, 붉은 반점과 함께 무균성의 고름(농포)이 발생해 가려움과 통증을 동반하는 질환으로, 수년에서 수십년에 걸쳐 호전과 재발을 반복한다.

대부분 시간이 흘러도 중증도는 완화되지 않아 일상 생활은 물론 경제 활동에도 상당한 제약을 초래하며, 삶의 질을 크게 떨어뜨리는 것으로 알려져 있다.

이 가운데 스카이리치는 일본에서 진행한 3상 임상 JumPPP 연구를 통해 손발바닥 농포증 환자에서 뛰어난 안전성과 유효성을 확인했다.

이 연구는 중증도~중증의 손발바닥 농포증 환자 119명을 대상으로 진행했으며, 치료 시작 시점과 비교해 16주차에 PPPASI(Palmoplantar Pustulosis Area Severity Index, 손발바닥 농포증 영역 심각도 지수) 감소폭이 스카이리치 군에서 11.96으로, 위약군의 8.48보다 더 컸다.

특히 16주차에 PPPASI 50을 달성한 시험대상자의 비율은 스카이리치 치료군에서  41.4%(n=24/58)로 위약군의 24.1%(n=14/58)를 크게 상회했다.(p<0.05)

스카이리치 군에서의 이러한 증상 개선은 68주차까지 유지됐으며, 68주차까지 스카이리치의 안전성 프로파일은 이전에 건선 연구에서 관찰된 것과 일치했다. 

김동현 교수는 “손발바닥 농포증은 사실 진단받은 환자조차도 자기 질환명을 제대로 말하기조차 어려운 아직 많이 알려지지 않은 희귀질환”이라고 설명했다.

이어 “손발바닥에 무균성 농포가 집중적으로 생기는 질환으로 치료가 어렵고 주기적으로 재발하기도 한다”면서 “환자에 따라 3주 또는 6주 간격으로 심해져 아프기도 하고, 혹여 전염될까 싶어 심리적으로 위축되면서 사람들에게 손 내밀기조차 힘들어하기도 한다”고 지적했다.

또한 “기존에 건선 치료제로 허가받아 사용되고 있는 생물학제제 등으로 치료 시 효과를 보이고 있고, 조직 검사를 해봐도 전신 농포성 건선과 거의 유사한 소견을 보여서 기존에는 국소 부위 농포성 건선으로 분류했다”면서 “최근 일본 연구진들이 이 질환을 건선과 다른 질환으로 분류하는 편이나, 전 세계적으로는 건선의 한 종류로 포함되는 편”이라고 부연했다. 

이 가운데 “최근에 손발바닥 농포증 환자만 분류해서 진행한 연구에서 생물학제제에 치료의 효과를 나타내고 있다”고 덧붙였다.

 

◇건선 치료, PASI 100 달성이 끝이 아니라 오래 유지하는 것이 중요
이처럼 스카이리치를 비롯한 생물학적제제들이 건선성 질환에서 강력한 효과를 보여주고 있지만, 그에 못지 않게 치료 효과를 오래 유지하는 것 또한 중요하다는 것이 김 교수의 지적이다.

그는 “개인적으로 치료제와 상관없이 환자의 건강을 나타낼 수 있는 지표를 개발하고 있다”고 전했다.

그 이유로 “그동안 건선 치료는 피부의 깨끗한 정도를 나타내는 PASI라는 지표에 집중되어 있었는데, 피부의 깨끗한 정도만으로는 환자의 전반적인 건강을 확인할 수 없다”면서 “건선 치료에 있어 개인적으로 정리한 건강 지표를 통해 건선 환자의 건강 변화 양상을 관찰하는 것이 목표로, 환자에 따라 그에 맞는 치료제로 치료받을 수 있도록 하고 있다”고 설명했다. 

특히 “생물학제제로 건선성 질환에 좋은 효과를 보였더라도 끝이 아니다”라며 “앞서 말씀드렸듯 PASI 100이라는 효과를 보였다 하더라도 내 몸의 병변에서 비롯된 기억세포의 증식을 예방하기 위해서는 100을 계속 유지하는 것이 중요하다”고 강조했다.

무엇보다 “건선이라는 질환은 한 번의 치료로 끝이 나거나, 단기간에 해결되는 질환이 아니어서 장기간 꾸준히 치료하면서 전반적인 건강을 유지하는 것이 중요하다”며 “가능한 피부를 건선이 없는 상태인 PASI 100으로 만들어 이를 꾸준하게 유지해 추가 병변의 발생을 없애도록 하고, 이 외에도 건선 환자들에게 호발하는 심혈관 질환을 예방하기 위해 혈압이나 혈당, 콜레스테롤 등을 관리하는 것이 중요하다”고 역설했다.

이러한 측면에서 스카이리치는 상대적으로 투약 간격이 12주로 길고, 주요 임상연구에서 뛰어난 효과를 보여 장점이 있다는 설명이다.

김 교수는 “치료제의 효과를 연구하는 방법에는 임상시험과 같은 기간 여러 치료제의 임상시험 데이터를 비교해 분석하는 메타분석, 실제 치료 데이터를 기반으로 하는 리얼 월드 데이터(Real-World Data, RWD 분석 등이 있다”면서 “이 가운데 스카이리치는 메타분석 자료에서 효과와 안전성에 좋은 결과를 보였다”고 설명했다. 

여기에 더해 “스카이리치는 3개월에 한 번, 유지요법 기준 12주 간격으로 투약하는 편의성을 가지고 있고, 개인적으로도 스카이리치로 치료하는 환자 가운데 현재까지 불편함을 호소하는 경우는 거의 없었다”면서 “투여 간격이 길어 굉장히 편하게 치료받을 수 있고, 우수한 효과를 가진 생물학제제”라고 평가했다.