[의약뉴스]

 

지난 2019년 대한부정맥학회는 11월 11일을 하트 리듬의 날로 제정하고 부정맥 극복을 위해 학회로서 사회적 책임을 다하겠다고 선언했다.

부정맥은 40세 이상 돌연사의 주요 원인임에도 불구하고 국민의 90%가 부정맥의 주요 질환인 심방세동을 알지 못하며, 주요 증상인 두근거림이 있어도 85%는 병원을 찾지 않는, 암담한 현실을 외면할 수 없다는 것.

이와 함께 학회는 심방세동 고위험군을 대상으로 한 선별검사와 최신 의료기술 도입에 보다 더 적극적으로 나서기로 했다.

심방세동으로 인한 합병증의 위험을 막을 수 있는 최첨단 기술들이 여러 가지 요인으로 일선 현장에서 적극적으로 활용되지 못하고 있는 현실을 타개하겠다는 의지였다.

이어 2021년, 학회는 심방세동 진료지침을 개정하며 심방세동 환자의 선별검사 항목에 흥미로운 아이템을 추가했다.

스마트 워치 등 웨어러블 기기를 활용한 심방세동 모니터링의 가능성을 반영한 것으로, 학회는 아직 임상적 검증이 충분하게 이루어지지 않아 주의가 필요하다면서도 의사에 의해 30초 이상 심방세동이 확인된 경우 확진이 가능하다고 언급했다.

간헐적으로 나타나 진료실에서 확인하기 어려운 초기 심방세동을 웨어러블기기를 통해 조기에 확인할 수 있는 길이 열렸다는 의미다.

비록 과잉 진단, 치료의 위험성도 없지 않지만, 조기 진단을 통해 항응고제를 통한 뇌경색 및 색전증의 예방, 전기ㆍ구조적 심방 리모델링 회복 등 궁극적으로 심방세동으로 인한 입원 및 사망의 위험을 줄일 수 있다는 것이 학회측의 설명이다.

실제로 유럽에서는 우리나라보다 앞서 진료지침에 웨어러블 디바이스를 반영하고, 실제 진료 환경에서 이를 적극적으로 활용하며 긍정적인 결과를 보고하고 있다.

이와 관련, 의약뉴스는 2020년 유럽심장학회(ESC) 심방세동 진단ㆍ관리 가이드라인의 제1조자로 참여한 독일 베를린 샤리테 대학병원 게르하르드 헨드릭스 교수와의 화상 인터뷰를 통해 심방세동 조기 진단 및 조기 진단 후 치료 전략으로서 항응고제의 가치를 조명했다.

 

◇전세계적으로 심방세동 환자 증가, 조기에 발견에 적적하게 치료해야
심방세동은 돌연사의 주요 원인인 부정맥의 대표적인 질환 중 하나로 , 뇌졸중이나 심부전 등 치명적인 합병증을 유발한다.

실제로 심방세동은 그 자체로 일반인보다 사망의 위험이 3~4배 더 높을 뿐 아니라, 뇌졸중의 20~30%는 심방세동에 의해 발생하는 것으로 보고되고 있다.

힌드릭스 교수는 “심방세동 환자는 전 세계적으로 꾸준히 증가하고 있다”면서 “선진국뿐만 아니라 개발도상국에서도 위험이 높아지고 있으며, 이로 인한 사망도 늘었다”고 전했다.

이어 “심방세동은 심각한 합병증을 일으킬 수 있어 주의가 필요하다”며 “특히 두 가지 합병증을 중요하게 봐야 하는데, 첫 번째가 허혈성 뇌졸중으로, 심방세동으로 인한 뇌졸중은 전체 뇌졸중의 25%를 차지하는 것으로 알려져 있으며, 두 번째는 심부전으로, 실제 심방세동으로 인한 심부전이 암보다 예후가 나쁜 경우도 있지만 위험성은 잘 알려지지 않았다”고 설명했다.

초기 심방세동 환자의 상당수는 증상이 없어 조기 발견이 쉽지 않지만, 다양한 치료법이 개발돼 조기에 발견된다면 심각한 합병증으로 이어지는 것을 막을 수 있다는 것이 힌드릭스 교수의 설명이다.

그는 “현재 효과적인 항응고제가 많이 출시됐고 전극도자절제술(Catheter ablation) 등의 치료도 가능해 심방세동이 발생하더라도 뇌졸중과 같은 중증 합병증을 예방할 수 있다”고 강조했다.

다만 “좋은 치료법이 있다 해도 적기에 사용하지 않는다면 소용없다”며 “실제로 뇌졸중이 나타난 후에야 심방세동을 발견하는 경우가 많다”고 지적했다.

이에 “심방세동과 선별검사에 대한 인지를 높여 질환을 조기에 발견하고 적절한 치료를 시작해 합병증을 미리 예방하는 것이 중요하다”고 역설했다.

 

◇고위험군 대상 선별검사 권장...웨어러블 기기가 크게 기여할 것
조기 진단이 중요한 질환이지만, 초기에는 증상이 일시적으로 나타나 빠르게 사라지기 때문에 진료실에서 이를 찾아내기는 쉽지 않다.

대한부정맥학회 진료지침에 따르면, 65세 이상에 맥박 측정 후 심전도를 시행한 결과 4.4%에서 심방세동이 확인됐으며, 이 가운데 1.4%는 이전에 심방세동을 진단받지 않았던 환자였다.

뿐만 아니라 두 가지 이상의 뇌졸중 위험인자를 가진 75~76세 인구집단에서 2주간 휴대용 심전도 기록장치를 활용해 선별검사를 실시한 결과 7.4%에서 무증상 심방세동이 확인됐다.

이처럼 증상 없는 심방세동으로 뇌졸중의 위험에 노줄된 환자들이 많아 국내외 진료지침에서는 심방세동 고위험군에 대한 선별검사를 권장하고 있다. 

힌드릭스 교수는 “심방세동은 무증상인 경우가 대부분”이라며 “증상이 있다 하더라도 24시간 중 2~3% 정도 되는 짧은 시간에 약간의 빈맥만 나타나기 때문에, 기존의 심전도 검사나 홀터 검사 방법을 사용해도 한계가 있을 수밖에 없다”고 지적했다. 

이에 “효과적으로 심방세동을 진단하기 위해서는 고령, 신질환 환자 등 고위험군 환자를 대상으로 선별검사를 진행하는 것을 권장한다”고 밝혔다.

특히 최근에는 일상적으로 사용하고 있는 웨어러블 기기를 통해 심전도를 검사할 수 있어 심방세동 조기 진단에도 기여할 수 있을 것으로 기대를 모으고 있다.

힌드릭스 교수는 “이제 디지털을 활용한 자가 진단의 시대에 접어들었다”면서 “스마트워치 등 일상생활에서 활용할 수 있는 다양한 형태의 웨어러블 기기가 있어 많은 역할을 할 것으로 기대하며, 디지털기기의 데이터를 보건의료 시스템과 연결해 의료진이 진단과 치료의 기초 자료로 활용할 수 있도록 더 발전시켜 나가야 한다”고 강조했다.

실제로 독일에서는 웨어러블 기기를 심방세동 진단에 적극적으로 활용하고 있으며, 그 결과를 신뢰해 이를 기반으로 치료전략을 마련하고 있다는 설명이다. 

그는 “독일에서는 실제로 웨어러블 기기로 측정한 심전도 검사 결과를 들고 찾아오는 환자들이 있다”면서 “정확도가 높은 웨어러블 기기를 활용해 얻은 심전도 검사 데이터를 PDF 파일이나 인쇄물로 확인할 수 있다면, 그리고 그 데이터가 심방세동임을 나타내고 있다면 실제 진단에 활용하는 편이며, 항응고제를 사용해야 하는 환자일 경우 바로 처방까지 하기도 한다”고 전했다.

 

◇웨어러블 기기 활용한 심방세동 검사, 상당히 정확도 높아
다만, 아직까지 웨어러블 기기를 활용한 심방세동 결과를 그대로 받아들이기는 어렵다. 보다 많은 연구를 통해 정확성을 입증해야 한다는 것.

대한부정맥학회 진료지침 역시 아직 임상적 검증이 충분하게 이루어지지 않은 기기들이 많다면서 임상적 사용에는 주의가 필요하다고 언급하고 있다.

대부분의 소규모의 관찰 연구를 통해 결론을 도출했으며, 신호의 선택에 있어서도 상당한 편향이 이루어졌을 가능성이 있다는 지적이다.

뿐만 아니라 단순 심전도만을 활용한 심방세동 선별검사는 맥박 촉지를 통한 선별검사보다 이득이 없다는 보고도 있었다고 지적했다.

힌드릭스 교수 역시 “웨어러블 기기는 진단 정확도를 입증할 수 있는 분명한 데이터가 필요하다”면서 “하나의 연구 혹은 환자 수가 적은 연구로는 충분하지 않으며, 웨어러블 기기의 정확성을 입증할 수 있도록 더 많은 환자를 대상으로 한 임상 연구가 진행돼야 한다”고 전제했다.

그럼에도 불구하고 “한 가지 말씀드릴 수 있는 건 웨어러블 기기가 높은 정확도 갖췄다는 데이터가 어느 정도 확보됐다는 점”이라며 “수십만 명의 피험자를 대상으로 확인한 결과로, 브랜드 별로 정확도의 차이는 있지만 북미와 한국에서 제조되는 스마트워치의 데이터는 상당히 높은 정확도를 보인다”고 강조했다.

무엇보다 웨어러블 기기의 뛰어난 휴대성을 고려하면 심방세동 조기진단에 크게 기여할 수 있을 것이란 설명이다.

그는 “웨어러블 기기를 활용하면 심방세동을 더 빠르게 감지할 수 있기 때문에 환자들에게 제공할 수 있는 의료 서비스의 품질이 굉장히 높아질 것”이라면서 “만약 웨어러블 기기의 데이터에 의구심이 든다면 데이터에서 나타난 징후를 기반으로 기존의 방식대로 검사해 진단하면 된다”고 역설했다.

나아가 “머신러닝과 인공지능 기술을 적용하면 더 큰 효과를 볼 수 있다”면서 “최근 메이오 클리닉(Mayo Clinic)에서 발표한 내용에 따르면, 인공지능 심전도 검사 알고리즘이 환자의 정상리듬(sinus rhythm)에서도 심방세동을 감지할 수 있는 것으로 보고된 바 있다”고 소개했다.

이어 “기존의 심전도 검사에 머신러닝과 AI 기술을 결합한 웨어러블 기기를 더한다면 훨씬 더 빠르고 정확한 진단이 가능할 것”이라며 “또한 좋은 항응고제가 많이 나와 있기 때문에 적절한 치료를 할 수 있다”고 의미를 부여했다.

◇코로나19 감염력 있는 환자, 더 주의 깊게 살펴야
최근에는 코로나19 대유행이 마무리되면서 감염력이 있는 환자들의 심혈관질환 발생 가능성을 우려하는 목소리도 적지 않다.

힌드릭스 교수는 아직 코로나19와 심방세동 발생 위험간에 상관관계가 입증되지는 않았지만, 코로나19 감염력이 있는 환자를 보다 면밀하게 관할할 필요는 있다고 전했다.

그 이유로 “코로나19 감염력이 있는 환자가 심방세동을 겪으면 그 예후가 나쁘다는 결과가 보고된 바 있다”면서 “중환자실에서 치료받는 비율, 사망으로 이어지는 비율도 훨씬 높았다”고 설명했다.

이에 “’코로나 감염으로 인해 심방세동 환자가 더 늘어났다’ 등의 연관성에 대한 당장의 판단보다는 ‘코로나19와 심방세동 간 어떤 상관관계가 있는지’에 대한 더 주의 깊은 관찰과 연구가 필요하다”면서 “계속해서 선별진료와 모니터링 등으로 환자들을 사전에 확인하는 것이 중요하다는 점을 강조하고 싶다”고 밝혔다. 

또한 “의사와 환자에게 코로나19와 심방세동의 관련성에 대한 교육을 해야 한다”며 “미리 걱정할 필요는 없지만 위험성을 충분히 인지해야 하기 때문”이라고 강조했다. 

이어 “심방세동으로 의심스러운 상황이 있다면 스크리닝 하는 것을 추천하며, 심방세동으로 인한 뇌졸중 발생위험을 낮출 수 있는 좋은 예방법과 치료제들이 있기 때문에 충분한 혜택을 누릴 수 있었으면 좋겠다”고 전했다.

◇조기에 진단했다면 적절하게 치료해야
조기 진단의 궁극적인 목적은 심각한 합병증으로 진행하는 것을 예방하는 데 있다. 

조기에 진단할 수 있다면 삶의 질을 유지하고 증상이 악화되는 것을 막을 수 있지만, 조기에 진단하고도 적절하게 치료하지 않는다면 아무런 의미가 없다는 의미다.

힌드릭스 교수는 “심방세동을 조기에 진단하면 환자들은 다양한 혜택을 누릴 수 있으며, 특히 한 번 발생하면 환자에게 심각한 영향을 미치는 뇌졸중 예방 측면에서 상당한 이점이 있다”고 강조했다.

이어 “EAST-AFNET4 임상 등 많은 데이터가 심방세동을 조기에 발견해 리듬조절 치료를 할 경우 장기적으로 큰 효과를 볼 수 있다는 것을 입증했다”면서 “전극도자절제술(Catheter ablation) 등 다른 치료도 마찬가지”라고 부연했다.

그러나 그는 “심방세동을 조기에 발견했다고 해서 뇌졸중 발생 위험이 낮은 것은 아니다”라며 “조기에 심방세동을 발견한 환자일지라도 (CHA2DS2-VASc 점수로) 환자의 위험도를 평가해 항응고제를 사용해야 할 경우라면 처방해야 한다”고 강조했다.

◇심방세동 처음 진단받은 환자, NOAC이 효과적
심장 전문가들이 이처럼 심방세동 조기 진단의 중요성을 강조하는 또 다른 이유는 합병증을 예방할 수 있는 효과적인 치료법들이 존재하기 때문이다.

특히 시술이나 부작용의 부담이 큰 와파린에 의존해야 했던 과거와 달리 2000년대 들어 환자들이 일상생활을 유지하면서 안전하게 관리할 수 있는 비(非) 비타민 K 경구용 항응고제(Non-vitamin k Oral AntiCoagulants, NOAC)들이 등장, 심방세동 조기 진단의 가치가 더욱 커졌다.

힌드릭스 교수는 “뇌졸중 고위험군이라면 상당히 효과적이고 안전한 항응고제가 있기 때문에 이를 활용한 치료와 관리를 진행하기를 권한다”고 밝혔다.

그 이유로는 “와파린보다 경구용 NOAC의 효과와 안전성이 더 좋다는 것은 이미 많은 데이터로 입증됐다”면서 “이미 와파린을 복용 중인 환자라면 NOAC으로 변경 처방하고, 심방세동을 처음 진단받은 환자에게도 기본적으로 NOAC을 처방한다”고 설명했다.

특히 “(NOAC 중에서도) 약동학 및 약력학(PK/PD, PharmacoKinetics/PharmacoDynamics) 데이터를 보면 출혈 위험에 더 좋은 예후를 보이는 약제가 있다”며 “신부전 등 다른 질환을 동반하는 환자에서도 NOAC의 내약성이 좋다”고 부연했다.

실제로 최근 1일 2회 제형의 엘리퀴스(성분명 아픽사반, 화이자ㆍBMS)가 상대적으로 안정적인 PK/PD 덕에 출혈의 위험이 적을 뿐 아니라 혈액투석 환자에서도 와파린 못지 않은 항응고 효과를 보였다는 연구 결과가 연이어 발표된 바 있다.

힌드릭스 교수는 “(개인적으로) 1일 2회 복용 약제를 더 선호한다”면서 “어머니도 심방세동 환자로 1일 2회 복용하는 약물을 복용하고 계시며, 만약 제가 심방세동에 걸린다면 저 역시 1일 2회 약제를 선택할 것”이라고 밝혔다. 

그 이유로 “혈중 약물 농도 안정성이 훨씬 더 좋기 때문”이라며 “1일 1회 복용 약제는 혈중 약물 최대 농도와 최저 농도 차이가 큰 반면 1일 2회 복용 약제는 혈중 약물 최대 농도와 최저 농도간 차이가 상대적으로 적어 약물의 안정성 측면에서 1일 2회 복용 약제가 더 낫다”고 강조했다.

뿐만 아니라 “최근엔 1일 2회 복용하는 약제가 1일 1회 복용하는 약제보다 더 효과가 좋은 것으로 보고되고 있다”면서 “약제 간 일대일 비교 데이터는 없지만 간접적으로 비교한 데이터가 있다”고 강조했다. 

다만 그는 “대신 환자의 복약 순응도가 매우 중요하기 때문에, 처방 시 약을 주기적으로 복용하지 않으면 더 위험할 수 있어 주의해야 한다고 상세히 설명한다”며 “환자에게 ‘뇌졸중 예방을 위해 복약 순응도가 굉장히 중요하다’고 강조해 설명한다면 환자의 입장에서도 뇌졸중의 위험을 인지하고, 이를 예방하기 위해 노력함으로써 순응도를 높일 수 있는 기회라 생각한다”고 밝혔다. 

무엇보다 “PK/PD 데이터에서 1일 2회 복용이 1일 1회보다 훨씬 더 좋게 나타나기 때문에 이를 기반으로 치료해 나가야 한다고 믿는다”며 “환자분들에게도 이러한 장점을 자세하게 설명해 드리고 있다”고 전했다.

최근 치매를 동반한 심방세동 환자에서 상대적으로 아픽사반에 우호적인 결과가 나온 것 역시 이러한 장점이 반영됐다는 평가다.

지난 3월, 하버드대 연구진은 미국 내 청구데이터를 분석, 치매를 동반한 심방세동 환자에서 엘리퀴스가 다른 경구용 항응고제에 비해 주요 출혈 및 뇌졸중의 비율이 낮았다는 연구 결과를 미국의사협회지에 보고한 바 있다.

이와 관련, 힌드릭스 교수는 “과거에는 (심방세동 환자 중) 치매나 고령, 동반질환 환자 등을 출혈 초위험군으로 여겨 치료하지 않는 경우가 있었다”면서 “하지만 오히려 이러한 환자들은 뇌졸중의 위험이 가장 높기 때문에 적절한 치료가 동반될 경우 큰 효과를 볼 수 있다”고 지적했다. 

이어 “치매, 고령의 심방세동 환자를 대상으로 항응고제의 혜택을 확인한 새로운 임상 결과라는 점에서 굉장히 중요한 데이터”라며 “이 연구 결과를 토대로 의료진들이 해당 환자들에게 적극적인 처방을 고려하는 것이 좋을 것이라 생각한다”고 밝혔다.

특히 “아픽사반(제품명 엘리퀴스)은 치매, 고령의 심방세동 환자에 가장 좋은 치료 예후를 보인다”면서 “출혈 위험과 뇌졸중 예방 혜택간 균형을 잘 맞추기 때문으로, 초고위험군 환자들은 1일 2회 약제를 복용을 함으로써 더 큰 혜택을 누릴 수 있다”고 강조했다.

다만 “주의해야 할 점은 1일 1회와 1일 2회 복용하는 약제 간 직접 비교 데이터가 없기 때문에 약간의 불확실성이 존재한다”면서도 “그러나 수많은 간접적 비교 데이터로 어느정도 입증됐다 말할 수 있다”고 역설했다.

◇심방세동 환자의 뇌졸중 예방, 소통과 교육이 중요하다
힌드릭스 교수는 마지막으로 심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위한 의료기관간 협업과 의료진 및 환자에 대한 교육을 강조했다.

심방세동 환자의 뇌졸중 예방을 위해서는 약제의 사용이 중요하며, 이를 위해서는 환자 뿐 아니라 의료진도 약제에 대해 정확하게 이해하고 있어야 한다는 의미다.

그는 “심방세동은 의료기관 간 협업에서 문제가 발생할 가능성이 충분히 있다”며 “심장 전문가와 일반의가 의사소통이나 치료 과정에 유의해야 할 사항이 많기 때문”이라고 지적했다.

이에 “심방세동 환자의 뇌졸중을 예방하기 위해서는 의료기관 간의 커뮤니케이션과 교육이 중요하다”면서 “약제 사용이 얼마나 중요하고 필수적인지, 약제에 대한 잘못된 정보나 오해를 해소하려는 노력이필요하다”고 전했다.   

또한 “같은 맥락에서 환자 교육 역시 중요하다”며 “환자가 질환 관리를 위한 약제의 중요성을 충분히 이해하고, 이를 바탕으로 의사와 소통을 할 수 있어야 한다”고 강조했다.

나아가 힌드릭스 교수는 향후 웨어러블 기기를 비롯한 디지털 툴이 이러한 간극을 좁혀 환자와 의료긴의 간의 소통에도 도움을 줄 수 있을 것으로 기대했다.

그는 “디지털 의료기기, 의료목적으로 사용되는 디지털 기기 등의 도입으로 환자 치료 품질을 많이 개선할 수 있다”면서 “실례로 병원이나 의료시스템 외에 심전도(ECG)를 자가진단(Self-assessment) 할 수 있는 웨어러블 기기 등에 환자들이 쉽게 접근할 수 있다면 훨씬 질병의 조기 발견이 쉬워질 수 있다”고 강조했다.

이어 “중요한 것은 자가진단 시스템과 기존의 의료 시스템의 연결로, 두 시스템이 잘 연결된다면 순조롭게 진단과 치료가 이어질 수 있을 것”이라면서 “현재 독일과 한국 모두 두 시스템이 연결되지 않았지만, 디지털로 의사와 면담을 할 수 있다면 병원에 가야 하는 번거로움 없이 스마트폰으로 본인의 상태를 상담하는 등 의료 진단에 대한 접근과 진료의 질이 더욱 좋아질 것”이라고 기대를 밝혔다.