[의약뉴스] 유럽종양학회(European Society for Medical Oncology, ESMO)가 전립선암에 신규 전신요법제 및 강화요법에 대한 권고문을 개정, 21일 학회 학술지 Annals of Oncology를 통해 공개했다.

개정 권고문은 STAMPEDE, PEACE-1, PEACE-1, PROfound, CARD, PROfound 등의 주요 임상 연구 결과를 반영, 9가지 조항을 담았다.

먼저 초고위험군 M0 전립선암 환자에게는 체외방사선치료(External Beam RadioTherapy, EBRT)와 안드로겐 박탈요법(Androgen Deprivation Therapy, ADT)+아비라테론(제품명 자이티가, 얀센)+프레드니손 병용요법을 권고했다(recommended).(I, B)

초고위험군이란 N1 병기인 경우 또는 T3~4기. 전립선 특이항원(Prostate Specific Antigen, PSA) 40ng/ml 초과, 글리슨 점수 8~10 등 3가지 위험 요인 중 2가지 이상을 가진 경우다.

학회측에 따르면, STAMPED 3상 임상에서 아비라테론+프레드니손 병용요법은 초고위험군의 무전이생존(Metastases-Free Survival, MFS)를 46%(HR=0.54, 95% CI 0.43-0.68, P<0.0001), 전체생존율(Overall Survival, OS)은 37%(HR=0.63, 95% CI 0.48-0.82, P=0.0005) 낮췄다.

다만, 현재 유럽의약품청(European Medicines Agency, EMA)이나 미국식품의약국(Food and Drug Administration, FDA)으로부터 M0 병기에 허가를 받지는 않았다는 것이 학회측의 설명이다.

근치적 방사선치료를 받는 초고위험군의 환자에게는 장기간의 안드로겐 박탈요법(24~36개월)+아비라테론+프레드니손(24개월) 병용요법을 시행해야 한다(should have)고 명시했다.(I, B)

신규 전이성 호르몬 민감성 전립선암(metastatic Hormone-Sensitive Prostate Cancer, mHSPC) 환자로 특히 뼈 전이가 3개를 초과하거나 내장전이가 있는 경우에는 1차 치료요법으로 안드로겐 박탈요법+도세탁셀+아비라테론+프레드니손 병용요법을 권고했다(recommened).(I, B, ESMO-MCBS v1.1 score:4) 

근거로 제시한 PEACE-1 임상 3상에서 안드로겐박탈요법과 도세탁셀에 아비라테론과 프레드니손을 추가한 결과 방사선학적 무진행생존율(radiographic Progression-Free Survival, rPFS)은 50%(HR=0.50, 99.9% CI 0.34-0.71, P<0.0001), 전체생존율은 25%(HR=0.75, 95% .1% CI 0.59-0.95, P=0.017) 감소했다는 설명이다. 

특히 말초골격을 포함한 4개 이상의 뼈전이가 있거나 내장전이가 있는, 질병 부담이 큰(high-volume) 환자에서 안드로겐 박탈요법+아비라테론+도세탁셀 병용요법의 생존기간 중앙값이 5.14년으로 안드로겐박탈요법+도세탁셀의 3.47년에 비해 사망의 위험을 28% 줄였다고 소개했다.(HR=0.72, 95.1% CI 0.55-0.95, P=0.019)

다만, 학회는 이 요법이 EMA나 FDA의 승인을 받지는 않았다고 부연했다.

이와 함께 학회는 ADT+도세탁셀+다로루타마이드(제품명 뉴베카, 바이엘) 병용요법 역시 전이성 질환으로 진행한 신규 전이성 호르몬 민감성 전립선암 환자를 포함, 전이성 호르몬 민감성 전립선암 환자의 1차 치료요법으로 권고했다(recommened).(I, B, ESMO-MCBS v1.1 score:4)

ARASENS 3상 결과 안드로겐 박탈요법에 다롤루타마이드를 추가한 결과 전체생존율을 32%(HR=0.68, 95% CI 0.57-0.80, P<0.0001) 개선했다는 설명이다. 

그러나 방사선학적 무진행생존율이나 질병 부담에 따른 평가는 아직 불가능하다고 부연했다.

아울러 학회는 전이성 호르몬 민감성 전립선암의 또 다른 치료법으로, 새로운 호르몬 제제(Novel Hormone Agent, NHA)와 안드로겐 박탈요법도 1차 치료요법으로 권고했다(recommened).(I, A)

이에 해당하는 조합은 안드로겐 박탈요법+아비라테론+프레드니손, 안드로겐 박탈요법+아팔루타마이드(제품명 얼리다, 얀센), 안드로겐 박탈요법+엔잘루타마이드(제품명 엑스탄디, 아스텔라스) 등이다.(3가지 요법 모두 ESMO-MCBS v1.1 score:4)

다만, 신규 호르몬 제제와 안드로겐 박탈요법 조합을 3제 요법과 직접 비교하지는 않았다는 것이 학회측의 설명이다.

여기에 더해 학회는 전이성 호르몬 민감성 전립선암 환자에서 안드로겐박탈요법 단독요법은 오직 강화요법을 견디기 어려운, 취약한 환자에게만 사용해야 한다(should be used only)고 명시했다.(III, C)

PARP 저해제 올라파립(제품명 린파자, 아스트라제네카)은 전이성 거세저항성 전립선암(metastatic Castration Resistant Prostate Cancer, mCRPC) 환자로 BRCA1/2 변이가 있는 경우, 이전에 탁센 치료 이력과 상관없이 신규 안드로겐 수용체 축 억제제 이후 고려해야 한다(should be considered)고 명시했다.(I, B, ESMO-MCBS v1.1 score:4)

안드로겐 수용체 축 억제제 치료 이력이 있고 BRCA 1, 2 또는 ATM 변이가 있는 전이서 거세저항성 전립선암 환자를 대상으로 올라파립과 2차 안드로겐 수용체 축 차단제를 비교한 PROfound 연구의 추가 분석에서 올라피랍 치료 환자의 전체생존기간 중앙값이 19.1개월, 대조군은 14.7개월로 올라파립 투약군의 사망위험이 31%(HR=0.69, 95% CI 0.50-0.97, P=0.0175) 낮았다는 것이 학회측의 설명이다.

특히 학회는 올라파립의 이득이 특히 BRCA 변이가 있는 환자에서 관찰됐다고 부연했다.

다음으로 학회는 아비라테론, 아팔루타마이드, 다롤루타마이드, 엔잘루타마이드 등 신규 안드로겐 수용체 축 억제제와 도세탁셀로 치료를 받았던 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 후속치료는 이러한 치료를 충분히 받을 수 있을 정도로 적합하다고 판단되는 환자에게 사용해야 한다고 명시했다.

한편, 학회는 전립선특이막항원(Prostate-specific membrane antigen, PSMA)에 결합하는 방사성 의약품, 177Lu-PSMA-617을 양전자 방출 단층촬영(PET)에서 PSMA가 발현된 암이 있고, PSMA 비발현 병변은 없는 환자에서 I, A, ESMO-MCBS v1.1 score:4로 제시했다.

이전에 최소 한 차례 이상 탁센과 한 가지 신규 안드로겐 수용체 축 억제제로 치료를 받았던 전이성 거세저항성 전립선암 환자를 대상으로 진행한 VISION 연구에서 177Lu-PSMA-617과 최적지지요법 병용요법의 방사선학적 무진행생존기간 중앙값이 8.7개월, 최적지지요법 단독군은 3.4개월로 177Lu-PSMA-617 병용요법군의 사망 또는 방사선학적 질병 진행의 위험이 60% 더 낮은 것으로 보고됐다.(HR=0.40, 99.2% CI 0.29-0.57, P<0.001)

또한 전체생존기간 중앙값도 177Lu-PSMA-617 병용요법군이 15.3개월, 최적지지요법 단독군은 11.3개월로, 177Lu-PSMA-617 병용요법군의 사망 위험이 38% 더 낮았다.(HR=0.62, 95% CI 0.52-0.74, P<0.001)

이외에 학회는 카바지탁셀(제품명 제브타나, 사노피)의 권고수준을 I, A, ESMO-MCBS v1.1 score:3으로 제시했다.

신규 안드로겐 수용체 축 억제제 치료 중 12개월 이내에 질병이 진행했던, 도세탁셀 치료 이력이 있는 전이성 거세저항성 전립선암 환자에서 카바지탁셀은 방사선학적 무진행생존기간 중앙값이 8.0개월로 아비라테론 또는 엔잘루타마이드 투약군의 3.7개월에 비해 사망 또는 방사선학적 질병진행의 위험이 46%(HR=0.54, 95% CI 0.40-0.73, P<0.001) 더 낮았다. 

또한 전체생존기간 중앙값도 카자지탁셀은 13.6개월, 아비라테론 또는 엔잘루타마이드 투약군은 11.0개월로 카바지탁셀의 사망의 위험이 36%(HR=0.64, 95% CI 0.46-0.89, P=0.008) 더 낮았다.