다발골수종(multiple myeloma, MM)은 비호지킨림프종, 만성골수성백혈병과 함께 가장 흔한 3대 혈액암 중 하나다.

주로 65세 이상의 고령에서 발생하는 질환인 만큼, 고령화가 빠르게 진행되고 있는 우리나라에서는 유병률도 가파르게 증가하고 있다.

최근에는 다양한 신약들이 쏟아지면서 다발골수종의 치료 성적을 끌어올리고 있지만, 워낙 재발이 흔하고, 재발이 반복될 때마다 생존율은 낮아지기 때문에 환자의 특성에 따라 최대한 재발을 막을 수 있는 치료제를 선택하는 것이 중요하다.

그러나 다발골수종 치료제의 허가 임상은 대부분 65세 미만의 환자들이 더 높은 비중을 차지하고 있어 고령 환자의 비중이 큰 임상 현실을 반영하지 못한다는 한계가 있었다.

이에 다른 어떤 질환보다 실제 임상현장 근거(Real-World Evidence, RWE)의 무게가 큰 질환이기도 하다.

실제로 일부 치료제들은 고령의 환자에서 상대적으로 효과가 떨어져 리얼월드 데이터(Real-World Data, RWD)에서는 허가 임상만큼의 유효성을 보여주지 못하고 있다.

이 가운데 다발골수종 2차 치료 환경에 최초로 등장한 최초의 경구용 프로테아좀 억제제 닌라로(성분명 익사조밉, 다케다)는 국내외 주요 RWD에서 허가 임상을 벗어나지 않는 치료 성적으로 보여주며 경구제라는 편의성에 유효성에 대한 신뢰를 더하고 있다.

뿐만 아니라 허가 임상(TOURMALINE-MM1)을 다시 우리나라를 비롯해 신약에 대한 접근성이 제한적인 7개국 환자들을 대상으로 사후 하위 분석한 연구 역시 닌라로의 임상적 혜택이 확인됐다.

닌라로가 재발에 대한 두려움이 큰 다발골수종 환자들의 일상회복에 기여할 수 있을 것이란 평가다.

이와 관련, 의약뉴스는 2000명의 다발골수종 환자를 분석해 실제 임상현장에서 닌라로의 가치를 확인한 미국 RWE 분석 연구의 제1저자, 뉴욕대 그로사만 의과대학 페이스 데이비스(Faith E. Davies) 교수와 TOURMALINE-MM1 사후 하위분석 연구의 제1 저자인 가천대 길병원 이재훈 교수를 만나 다발골수종의 현재와 미래 및 닌라로의 가치를 조명했다.

페이스 E. 데이비스(Faith E. Davies) 교수

  - 뉴욕대학교 그로스만 의과대학 교수 

  - 펄뮤터 암센터 혈액암 센터장

  - 펄뮤터 암센터 골수종 임상 프로그램 책임자 

이재훈 교수

  - 가천대 길병원 혈액내과 교수 

  - 가천대 길병원 인천지역암센터장

  - 대한혈액학회/대한조혈모세포이식학회 등 정회원

PART 1. 가파르게 증가하는 다발골수종, 완치 가능성은?

다발골수종은 골수에서 면역체계를 담당하는 형질세포가 비정상적으로 분화, 증식해 발생하는 혈액암의 일종으로, 비정상적으로 증식한 형질세포가 골수에 축적되면서 골절, 빈혈, 고칼슘혈증, 신부전 등을 야기한다.

현재까지 발병기전은 명확하게 밝혀지지 않았으나 주로 고령에서 발병하는 것으로 알려져 있다.

연령에 따라 유병률도 증가하는 질환인 만큼, 유난히 고령화가 빠르게 진행되고 있는 우리나라에서는 다발골수종 환자도 가파르게 증가해 최근 20년 사이 4배 가까이 늘어났다.

특히 재발이 흔하게 발생하며, 재발이 반복될수록 치료 효과는 떨어지기 때문에 재발의 위험을 최대한 낮추는 것이 다발골수종 치료의 1차 목표다.

과거에는 이렇다할 치료제가 없어 기대여명이 짧았지만, 최근에는 효과적인 치료제들이 연이어 등장, 생존기간을 끌어올리고 있다.

이제 폭넓은 치료제들을 환자의 특성에 맞게 적절하게 활용히면, 일반인들 못지않은 삶을 기대할 수 있게 됐다는 의미다.

Q1. 고령화에 따라 다발골수종 환자도 늘고 있는 것으로 보고되고 있다. 현재 미국과 한국의 다발골수종 유병률과 추세는 어떠한가? 

A1.  

(데이비스 교수) 2022년 기준 미국 내 다발골수종 신규 환자 수는 3만 4470명으로 집계됐다. 말씀하신 대로 인구 고령화로 인해 매년 환자 수가 늘어나는 추세다. 

실제 진단을 받는 환자도 증가하고 있지만, 한편으로는 치료법이 많이 개선돼 다발골수종 진단 후 생존하는 환자 수도 늘어나고 있다. 이 두 가지 이유로 다발골수종 환자가 증가하고 있다고 볼 수 있다.

(이재훈 교수) 전 세계적으로 다발골수종 환자가 조금씩 증가하고 있는데, 미국에서는 천천히 증가하고 있다. 

반면, 한국은 환자 수가 가파르게 증가하고 있다. 가장 최근의 데이터를 살펴보면 국내 신규 환자 수는 2000년 약 500명 규모에서 2019년 약 2000명 규모로 20여년 간 4배 정도 증가했다. 

그 전에는 훨씬 더 적었다. 1990년대에는 100명이었는데, 지금은 이보다 20배가 증가했다. 이러한 증가 추세 속에서 다발골수종으로 진단 받은 유명인 사례 등을 통해 질환에 대한 대중의 인지도(public awareness)도 높아졌다. 

아시아 인구의 다발골수종 발생률(incidence)은 백인의 약 1/3 정도이나, 우리나라는 그 중에서도 상당히 높은 편이다. 한국은 연령 표준화 발생률이 아시아에서 가장 높다. 일본 환자가 더 많지만 연령 표준화 발생은 한국이 1위다.
 
우리나라는 생존율도 증가하고 있다. 예전에는 미국과 차이가 컸는데 이제 근접하고 있다. 미국 5년 생존율은 55%로, 우리나라가 50%까지 올라왔다. 

환자도 많이 발생하고 생존율도 높아졌기 때문에 환자가 굉장히 많은 것이다. 현재 다발골수종 환자는 약 7000명 정도로, 매년 증가하고 있다. 

A2.    

(이재훈 교수) 여러가지로 해석할 수 있는데, 20~30년 전에는 진단이 어려웠으나 현재는 진단법도 발전했고, 최근에는 고령화도 원인으로 작용한다.

실례로, 단세포군 감마글로불린 병증(MGUS, Monoclonal gammopathy of undetermined significance)이라는 다발골수종 전 단계가 있는데, 이 역시 증가 추세다. 

우리나라의 MGUS 통계는 많지는 않은데, 성남 한 곳의 코호트를 통해 서양보다는 적지만 아시아에서는 굉장히 높은 수준이라는 것을 확인할 수 있었다. 

MGUS 발생률도 연령별로 증가하고 있는데, 결국 고령화로 인해 다발골수종 환자가 늘어나는 것으로 볼 수 있다.
 

A3.    

(데이비스 교수) 치료 목표는 환자들이 보다 더 오래 생존할 수 있도록 깊은 관해를 유도하는 것이다. 또한 환자들이 치료 부작용이나 질환의 영향을 최대한 적게 느끼도록 하는 것이 목표다. 다행스러운 것은 환자 특성도 다양한데, 말씀 하신 대로 치료제도 다양해졌기 때문에 환자 특성에 맞춘 치료가 가능하다는 점이다.  

A4.    

(데이비스 교수) 초기에는 치료 효과를 보지만 재발하는 경우가 많다는 점이다. 신약 개발이 지속되어 이러한 환자를 위한 추가적인 치료 옵션이 마련되어야 할 것이다. 여러 약제의 충분한 치료 혜택을 보지 못하는 고위험군을 위한 약제도 필요하다. 

(이재훈 교수) 물론 다발골수종 완치 사례가 없는 것은 아니다. International Myeloma Working Group(IMWG)에서 10년 이상 장기간 관해를 유지하고 있는 사례를 추적한 결과, 자가조혈모세포 이식을 한 환자의 약 14% 정도가 10년 동안 질환이 없는 상태를 유지하고 있는 것으로 나타났다. 

이론적으로 다발골수종 세포를 완전히 없애는 것은 불가능하기 때문에 새로운 약제의 병용을 적절히 활용해 질환이 없는 상태를 만들고, 그래서 환자가 충분히 수명을 누리며 다발골수종이 아닌 다른 질환으로 사망하는 것을 치료의 목표이자 새로운 개념의 완치(cure) 개념으로 바꿔가고 있다. 이러한 면에서 보면 익사조밉(제품명 닌라로) 등 신약의 홍수 속에서 완치 가능성은 높아지고 있다고 본다.
 

PART 2. 닌라로, 미국 내 2000 여 환자 RWD 통해 안전성ㆍ유효성 재확인

지난 2021년, 데이비스 교수는 2000명에 가까운 미국 내 다발골수종 환자 데이터를 토대로 실제 임상현장에서 닌라로의 안전성 및 유효성을 재확인, 그 결과를 Annals of Hematology를 통해 발표했다.

이 연구는 옵텀(Optum)사의 미국 전자건강기록(EHR) 데이터베이스를 바탕으로 한 후향적 연구로, 7000개소가 넘는 병의원에 제공한 14만명 이상의 데이터를 분석했다.
 
대상은 2014년 1월 1일부터 2018년 3월 31일 사이 기존 Rd(레날리도마이드+덱사메타손) 또는 Pd(포말리도마이드+덱사메타손) 요법에 익사조밉(I)이나 보르테조밉(V), 카르필조밉(K), 다라투무맙(D) 등을 추가해 3제 요법 치료를 시작한 성인 재발ㆍ불응성 다발골수종(RRMM) 환자 총 1902명으로, 익사조밉 환자가 216명, 보르테조밉 환자는 746명, 카르필조밉 환자는 522명, 다라투무맙 환자가 418명이었다.

연구의 1차 평가 변수는 다음 치료까지 걸린 시간(Time to Next Therapy, TTNT)로 정의했다.  

분석 결과, 치료군 간 기준치(baseline)를 조정하지 않은(unadjusted) 경우, 2차 이상 치료 차수의 TTNT 중앙값은 IRd군이 11.4개월, VRd군은 13.9개월, KRd은 8.7개월로 나타났으며, DRd 군의 TTNT 중앙값은 추산되지 않았다. 

초기 치료 차수(2차 또는 3차)의 TTNT 중앙값은 IRd군에서 16.6개월, VRd 군 14.1개월, KRd군이 8.8개월로 나타났으며, DRd군은 추적 관찰 기간이 짧아 추산되지 않았다.
 
조정된 층화 분석(adjusted stratified analysis)에서는 IRd군의 TTNT 중앙값이 12.7개월, VRd군이 12.3개월, KRd군이 10.0개월로 나타났다으며, 역시 DRd군은 추적 관찰 기간이 짧아 추산되지 않았다. 

Rd 기반 치료에서 DRd를 기준으로 다음 차수의 치료를 시작하거나 사망할 위험을 평가했을 때에는 IRd 군의 위험도가 가장 낮았고, KRd군이 가장 높은 것으로 나타났다.(Risk of event, KRd=1.72, VRd=1.41, IRd=1.38, DRd=Ref)  Pd 기반의 치료에서는 위험도에서 치료군 간 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 

A5.    

(데이비스 교수) 임상 연구 데이터에는 제한된 환경에서 약제가 어떻게 작용하는 지에 대한 정보가 충분하지만, 실제 임상 현장에서 보는 다수의 환자들은 임상 연구에 참여할 기준을 충족하지 못한다. 일상에서 보는 환자의 50~70%는 임상에 포함되지 못하는 환자들이다. 

이 연구는 미국 다발골수종 환자를 대상으로 한 연구로, 이러한 환자들에서 약제가 어떻게 작용하는지에 대한 정보가 필요해 진행하게 됐다. 즉, 임상 연구에서는 약제의 유효성(efficacy)에 대해 알 수 있지만, RWD를 통해서는 약제의 효과(effectiveness)를 알 수 있다고 본다. 

예를 들어, 보통 임상 연구에 참여하지 못하는 환자들은 75세 이상의 고령 환자가 대부분이고, 심혈관 질환, 다른 형태의 암 등 동반 질환이 있는 환자들도 임상 연구에서는 보기 어렵다. 다발골수종은 고령 환자가 많고 전반적으로 쇠약(frail)한 환자도 있어 이러한 환자에 대한 정보를 RWD를 통해 확인할 수 있다.  

A6.    

(데이비스 교수) 닌라로에 많은 기대를 하고 있는데, 실제로 RWD가 임상 연구 데이터와 상당히 유사한 형태를 보였다. 이는 75세 이상인 환자가 40%를 차지할 정도로 리얼월드 환자가 훨씬 고령이었으며, 환자들의 연령이 높으면 치료도 어렵고 전반적으로 쇠약도가 높다는 점을 고려했을 때 의미가 있다. 

닌라로 임상 연구에서 75세 이상 환자의 비율은 13%로, 리얼월드의 40%와 차이가 있었다. 이처럼 리얼월드에서는 치료가 어려운 고령의 환자들이 많이 포함돼 있었음에도 불구하고 유사한 결과가 나왔다는 점에서 의미가 있다고 생각한다. 

그러나 RWD이기 때문에 주의해야 할 점이 있기도 하다. 의사들이 왜 특정 약물을 선택하는지는 모르기 때문이다. 그럼에도 가정해보자면, 익사조밉은 경구 투여가 가능하고, 부작용이 제한적이기 때문에 의료진들이 이 약제를 선택하지 않았나 생각한다. 
 

A7.    

(데이비스 교수) 그렇다고 볼 수 있다.

(이재훈 교수) RWD의 중요성에 대해 첨언하자면, 임상 연구에 포함된 환자는 일정 기준을 통해 선택된 경우이고, 리얼월드에는 임상 연구에 참여하지 못하는 환자들이 많기 때문에, 이전는 큰 가치가 없는 것으로 여겨지곤 했지만, 최근에는 매우 중요하게 여겨지고 있다. 

실제로 미국혈액학회(ASH, American Society of Hematology) 등 주요 학회에서도 상당히 주목 받고 있다.

RWD는 임상 연구 결과를 보조하거나, 다른 결과를 보여주는 경우도 있고, 보다 확실한 결과가 나오기도 해서 중요성은 점차 커질 것이라 생각한다. 

A8.    (데이비스 교수) 최초 RWD 분석에서는 TTNT가 임상 연구보다 더 짧은 것으로 나타났는데, RWD에서 많은 환자들이 4차 이상, 8차까지 치료를 받았기 때문인 것으로 보인다. 

기존 임상 연구에서는 2~4차 치료를 받은 환자들이 포함돼 있었기 때문에 치료 차수의 차이에서 기인한 것이라 보고, 이러한 차이를 조정하니 RWD와 임상 연구 데이터 간 TTNT와 PFS가 거의 유사한 형태로 확인됐다.

현재 진행하고 있는 치료가 시작된 1일차부터 다음 회차 치료가 시작된 1일차까지를 TTNT로 보는데, 임상 연구에서는 PFS를 기준으로 보지만 실제 RWD는 후향적 연구이기 때문에 PFS를 대체하는 개념으로 TTNT를 사용했다. 

연구 결과는 동일한 특성을 가진 환자라면 다른 치료법보다는 IRd를 사용하는 것이 환자에게 더 도움이 된다 또는 임상적 혜택이 있다고 보시면 될 것 같다. 

실제로 RWD에는 고령 환자가 더 많이 포함돼 있었기 때문에 75세 이상이면서 무증상으로, 재발이 매우 느린 속도로 진행되는 환자라면 IRd가 훨씬 더 혜택이 있다고 본다.

PART3. TOURMALINE-MM1 하위 분석, 한국 포함 7개국에서 닌라로 가치 재확인

닌라로의 허가는 재발성 또는 불응성 다발골수종 성인 환자 722명을 대상으로 닌라로 3제요법(IRd)을 Rd 2제 요법과 비교한 무작위 이중맹검 3상 임상시험인 ‘TOURMALINE-MM1’ 연구가 배경이 됐다.

이 연구에서 닌라로 3제 요법은 RD 2제 요법 대비 무진행 생존기간 중앙값(mPFS)을 약 6개월 연장(IRd 20.6개월 vs. RD 14.7개월, HR=0.74, 95%Cl 0.59-0.94, p=0.01)하는 등 높은 효능과 내약성, 안전성 프로파일을 보였다.

특히 이 연구에서는 불응 또는 마지막 치료에서 사용한 약제나 치료 차수, 세포유적학적 고위험 여부 및 돌연변이 여부 등에 상관없이 닌라로 3제 요법의 결과가 더 나은 경향을 보였다.

다만, 이 연구에서는 닌라로 3제요법과 RD 2제 요법 군 모두 전체생존기간(Overall Survival, OS) 중앙값이 50개월을 상회했으며, 두 그룹간에 의미있는 차이는 나타나지 않았다.

다발골수종에서 닌라로 3제 요법 이후로도 시도할 수 있는 다양한 치료제들이 등장하면서 전체생존기간의 차이를 보여주기 힘들었을 것이란 평가다.

이에 이재훈 교수는 TOURMALINE-MM1에서 우리나라를 비롯해 새로운 치료제에 대한 접근성이 제한적인 7개국의 환자를 선별, 추가 하위분석을 진행해 가설을 검증했다.

분석에는 한국, 호주, 중국, 뉴질랜드, 싱가포르, 터키, 러시아 7개국 환자들이 포함됐으며, 총 148명에 대한 무진행생존기간 및 전체생존율을 평가했다.

분석 결과, 전체생존율 중앙값은 IRd 군이 63.5개월로, 위약군은 30.9개월로 환자수가 적어 통계적으로는 의미있는 차이가 나타나지 않았지만(HR, 0.794; 95% CI 0.530–1.189; p=0.261) 수치상으로는 상당한 차이(32.6개월)를 보였다.

60개월까지 각 시점별 생존율(survival probability) 역시 IRd  투약군의 생존율이 위약군보다 더 높은 경향이 유지됐다.(24개월차: IRd군 76.6% vs 위약군 61.8%, 36개월차: 64.4% vs 47.0%, 48개월차: 61.3% vs 42.9%, 60개월차: 52.0% vs 38.7%)

무진행생존기간 중앙값은 IRd 군이 18.7개월로 위약군의 10.2개월보다 두 배 가까이 길었다(HR, 0.504; 95% CI, 0.300–0.847; p = 0.008)으며, 전체반응률(Overall Response Rate, ORR) 또한 IRd군이 81.7%로, 위약군의 64.9%보다 높았다(OR, 2.38; 95% CI, 1.10–5.13; p = 0.019).

A10.    

(이재훈 교수) 임상 연구를 진행할 때는 1차 평가변수를 봐야 하는데, 재발할 때까지의 시간을 보는 것이 첫 번째다. 더 궁극적인 목표는 환자가 얼마나 더 오래 생존하는가인데,  변수가 너무 많다. 

환자가 재발 후 어떤 치료 받았는지도 중요하다. IRd와 KRd, DRd 모두 Rd와의 비교 연구들이 있는데, 모두 PFS를 개선했으나, 가장 최근에 임상을 진행한 IRd는 유일하게 OS 연장이 관찰되지 않았다. 

이러한 원인으로 후속치료에서의 신약 접근성이 큰 변수라고 봤다. TOURMALINE-MM1 연구에서도 2차 후속치료를 받지 못했을 경우 OS에서 IRd와 Rd 간 큰 차이가 나타났다. 

중국에서도 TOURMALINE-MM1 후속 연구를 진행했는데, 신약 접근성이 낮아 OS가 크게 차이 났고, 체코 RWD에서도 IRD가 Rd보다 훨씬 더 우수한 성적을 보인 바 있기 때문에 이러한 점들을 고려했을 때 재발 후 OS가 개선되지 않은 것은 후속치료로 신약을 썼기 때문이 아닌가 추측하게 됐다. 이에 신약을 쓰지 못한 국가의 상황은 어떠한가를 분석하기 위해 7개국 148명 환자에 대한 추가 분석을 하게 됐다. 

결과적으로 PFS는 여전히 길었고, OS도 굉장한 차이가 나타났다. IRd 군이 63.5개월로, 위약군의 30.9개월 대비 32.6개월 연장한 것으로 나타났다. 거의 3년에 가까운 개선이 나타난 것이다. 아쉽게도 N수가 크지 않아 통계적으로 유의하지는 않았지만 실제로 임상적 혜택이 상당히 있는 것으로 확인했다. 

A11.  

 (데이비스 교수) 먼저 고위험군이 존재한다는 사실을 인식하기 시작한 것이 큰 차이라 볼 수 있을 것 같다. 또한 고위험군에 대한 유전자 분석을 통해 장기적으로 예후가 좋을 환자들이 누구인지 예측할 수 있게 됐다. 이를 통해 환자들에게 보다 나은 정보를 제공할 수 있고, 치료에 대한 반응을 높이기 위해 치료 접근법을 달리할 수 있다는 장점이 있다.

아쉽게도 아직까지 고위험군에서 가장 효과가 좋은 치료법이 무엇인지는 밝혀지지 않았다. 일부 약제가 고위험군에서 반응이 좋다는 것 정도는 알려져 있으나 아직 다양한 임상 연구가 진행 중에 있어 보다 효과가 좋은 치료법이 무엇인지에 대한 정보가 나올 것으로 기대한다. 

(이재훈 교수) 고위험군은 이질적(heterogeneous)이며, 가장 중요한 것은 세포유전학적(cytogenetic), 즉 염색체 이상이라고 볼 수 있는데 고위험군은 여전히 미충족 수요(unmet needs)가 있어 여러 집중적인 치료 연구의 대상이다. 

국내에서 재발 시 고위험군에 사용 가능한 치료 요법은 KRd와 IRd인데, IRd는 고위험군(high risk)에 장점을 갖고 있으며, 더 유의한 차이를 보인다. 

하위그룹 분석에서 통계적으로 유의한 결과가 나왔고, 고위험군에서도 그러한 결과가 나왔기 때문에 고위험군에서 익사조밉을 먼저 고려하는 것이 좋지 않을까 생각한다. 

A12.    (데이비스 교수) 환자의 선택을 존중하는 편인데, 환자들은 보통 주사 치료제보다는 경구 요법을 선호하는 측면이 있다. 경구제 복용을 통해 과거와 동일하게 일상을 유지할 수 있다는 점이 고려하는 내용 중 하나다. 이상반응이 제한적이라는 것도 고려하는 요소다. 

(이재훈 교수) 세포유전학적 고위험군 외에도 카르필조밉은 심혈관계 부작용 가능성이 있기 때문에 고령 환자에서 심혈관계 동반질환이 있는 경우, 환자가 병원에서 먼 곳에 거주하고 있어서 자주 내원하기 어려운 경우, 또는 고령 환자 중 거동이 불편한 경우 등에는 닌라로 처방을 우선적으로 고려한다.   

PART 4. 다발골수종 치료 전략 변화, 환자 특성에 맞는 치료 전략 선택해야

지난 2014년 레블리미드가 급여목록에 진입한 이후 10년간 5가지 다발골수종치료제가 건강보험 급여 목록에 이름을 올렸다. 

치료제들이 늘어나면서 선택 가능한 조합도 대폭 증가했고, 그에 따라 다발골수종 환자의 치료성적도 크게 향상됐다. 

최근에는 레날리도마이드 유지요법을 통해 재발을 억제하는 전략이 가능해졌고, 조기에 치료 전략을 수정해 더 나은 결과를 도출하기 위한 방안으로 미세잔존질환(Minimal Residual Disease, MRD) 검사가 활용되고 있다.

여기에 더해 CAR-T나 이중항체 등 기존과는 다른 새로운 치료제들도 등장해 다발골수종 환자의 기대여명을 늘리고 있다.

A13.    

(데이비스 교수) 레날리도마이드 1차 치료가 가능해지면서 재발한 환자는 레날리도마이드 치료 경험이 있을 수 있다. 그렇다면 재발한 환자에 대해 레날리도마이드 반응 또는 불응 여부에 맞춰 후속 치료 전략을 가져가야 할 것이다. 

레날리도마이드에 아직 반응을 하는 환자라면 다른 약제를 추가하는 방법으로 계속 치료를 이어갈 수 있겠고, 만약 불응성(resistance)이라면 다른 형태의 면역 조절제 등을 선택하고 여기에 다른 약제를 추가하는 방법을 생각해볼 수 있을 것 같다. 

(이재훈 교수) 1차 치료로 VRd 요법 후 이식을 진행했으나 재발했다면 2차 치료에 IRd 등을 쓸 수 있을 것이다. 만약 (레날리도마이드) 유지요법을 했거나 재발 시 레날리도마이드 불응이라면 미충족 수요가 발생한다. 

포말리도마이드, 단클론항체(monoclonal antibody), 다라투무맙, 이사툭시맙 등을 쓸 수 있지만 미충족 수요이기 때문에 이중 항체(bispecific antibody) 등이 다음 치료 옵션이 되는 상황으로 보시면 될 것 같다. 

A14.    

(데이비스 교수) 새로운 요법의 등장으로 환자들이 더 나은 치료 반응을 보여주고 있다. 때문에 기존의 기술이나 검사를 통해 환자들의 현재 상황을 정확하게 이해하는 것이 어려울 수 있어 MRD test를 한다. MRD test는 환자의 예후를 측정하는 도구 또는 환자 치료 전략 수립에 대한 보조 자료로 참고할 수 있다.  

(이재훈 교수) 예를 들어 A와 B라는 약제를 비교한다면 OS를 봐야하는데, 변수가 너무 많다. OS 연구에는 많은 시간이 소요된다. 이를 대신할 수 있는 것이 PFS이데, 약제가 좋아지니 이제 PFS를 확인하는 데도 너무 오랜 시간이 걸린다. 최소 5년 이상이 소요된다. 그 동안에도 기술 발전으로 신약은 계속 나오기 때문에, PFS를 대신할 지표(surrogate marker)를 찾기 위해 MRD test를 한다. 

수많은 연구를 통해 MRD가 PFS을 대신할 수 있다는 것이 밝혀졌지만 FDA는 아직까지 여러 이유를 들어 MRD를 대리 지표로 인정하지는 않고 있다. 현재 MRD를 기반으로 치료 지속 여부를 알아보는 연구가 적어도 8건 이상 진행 중인 것으로 알고 있다. 이 문제는 최근 가장 핫 이슈로, 언젠가는 MRD가 PFS를 대신하는 대리 지표가 되지 않을까 생각한다.   

A15.    

(이재훈 교수) 쉽게 말씀 드리면 미국은 물질을 허가해주는 것으로, 병용요법을 자유롭게 적용할 수 있다. 반면 우리나라는 무분별한 보건비 지출을 막기 위해 약제 허가의 기반이 된 임상 연구의 용량만 허용하고 있다. 

그나마 승인 받은 약제를 병용하여 사용하는 연구자 주도 임상(IIT, Investigator Initiated Trial)이 활성화되고 있다는 점은 고무적인 일이라 생각한다. 

A16.    

(데이비스 교수) 다발골수종 치료 분야는 상당히 흥미로운 시간에 접어들었다고 본다. 많은 신약이 개발돼 출시되고 있고, 과거 5년 간 폭발적 성장을 이뤘다고 본다. 다양한 신약들이 다발골수종 환자의 생존 연장에 기여하고 있다. 

때문에 환자분들께서 희망을 가지셨으면 한다. 의료진께는 신약이 많이 나오고 있기 때문에 보다 주의를 기울여 본인이 치료하고 있는 환자에게 가장 좋은 치료법이 무엇인지 새로 배우고 관심을 기울여달라는 부탁을 드리고 싶다. 

(이재훈 교수) 1960년 이전까지는 별다른 치료법이 없었고, 60년대에 화학항암요법이 시작된 후 80년대에 자가 이식이 시작돼 치료 성적이 조금씩 향상됐다. 2000년대에는 면역치료, 또는 표적 치료가 시작됐고, 잠시 소강상태를 거쳐 이제는 다발골수종 치료의 4번째 새로운 시대가 시작됐다고 본다. 바로 면역 치료의 시대다. 

데이비스 교수님이 말씀하신 대로 최근 5~6개 이상의 면역 치료제가 집중적으로 등장했고, 그 중에는 CAR-T 치료제도 포함돼 있어 새로운 시대를 맞이했다 생각한다. 

현재도 15년 생존을 목표로 생각하고 있는데, 아직 완치를 기대하기는 어렵지만 환자가 질환 진행이 없는, 치료도 받지 않는 상태에서 다발골수종과는 관계 없는 노환으로 사망하도록 것이 의료진의 목표이자 역할이라 생각한다.