[의약뉴스] 이중항혈소판요법(Dual AntiPlatelet Therapy, DAPT) 중 단계적 강도 감량요법(de-escalation therapy)의 가치가 공고해졌다.

급성관상동맥증후군 환자를 경피적관상동맥중재술(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)을 통해 치료한 이후에는 혈전 등 합병증을 에방하기 위해 12개월간 아스피린과 P2Y12 수용체 억제제를 병용 투약하는 이중항혈소판요법을 권고하고 있다.

다만, PCI 시술 이후 발생하는 합병증의 위험은 초기에 크게 증가하는 경향을 보이기 때문에 출혈의 위험이 동반되는 이중항혈소판요법의 적정 기간에 대해서는 여전히 논란이 있다.

특히 P2Y12 수용체 억제제 중 클로피도그렐(오리지널 제품명 플라빅스, 사노피) 이후 등장한 프라수그렐(제품명 에피언트, 다이이찌산쿄)이나 티카그렐러(오리지널 제품명 브릴린타, 아스트라제네카)는 허혈성 사건의 위험을 보다 강력하게 억제하는 반면, 상대적으로 출혈의 위험은 더 높은 것으로 알려져 있다.

이에 프라수그렐이나 티카그렐러를 클로피도그렐로 전환하거나 용량감량 또는 단독요법으로의 전환을 앞당기는 강도 감량 전략이 기존 표준요법(12개월 DAPT)의 대안으로 떠오르고 있다.

이 가운데 8일, 유럽심장학회 학술지 ‘European Heart Journal(EHJ)’에는 이 같은 감량요법이 표준요법보다 더 안전하다는 연구 결과가 발표됐다.

서울대병원 강지훈 교수 등 국내외 연구진이 함께 진행한 메타분석 결과로, TROPICAL-ACS, POPular Genetics, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS, TALOS-AMI 등 4건의 연구에서 총 1만 133명의 데이터를 토대로 PCI 시술 후 1년간의 허혈성 및 출혈성 사건 발생률을 평가했다.

분석 결과, 감량 요법군의 허혈성 사건 발생률은 2.3%, 표준요법군은 3.0%로, 감량 요법군의 허혈성 사건 발생 위험이 24% 더 낮았으며(HR=0.761, 95% CI 0.597-0.972, P=0.029), 통계적으로도 의미있는 차이를 보였다.

출혈성 사건의 발생률 또한 감량 요법 군이 6.5%, 표준요법군은 9.1%로 감량 요법군의 출혈성 사건 발생 위험이 30% 더 낮았으며(HR=0.701, 95% CI 0.606-0.811, P<0.001) 역시 통계적으로 의미있는 차이를 나타냈다.

그러나 모든 원인으로 인한 사망과 주요 출혈에서는 통계적으로 의미있는 차이가 확인되지 않았다.

이외에 혈소판 기능 또는 유전자형에 기반한 감량 요법과 근거에 기반하지 않은 감량 요법에서는 오히려 근거에 기반하지 않은 감량 요법에서 출혈의 위험이 더 낮았다.(P=0.007)

이와 관련, 독일 뮌헨대학 진 드레파마 교수와 아드난 카스트라티 교수는 EHJ 사설을 통해 감량 요법군이 출혈성 사건은 물론 허혈성 사건까지 줄였다는 점에 주목할 만하다고 평가했다.

허혈성 사건의 발생률이나 표준요법과의 차이가 크지는 않지만, 흥미를 불러일으키는 결과로, 출혈을 줄이면서도 허혈성 사건이 늘지 않고 줄었다는 것은 임상적으로 중요한 의미가 있다는 평가다. 

이어 허혈성 사건의 발생률이 낮아진 이유는 출혈성 사건 감소와도 연관이 있을 수 있다고 분석했다. 출혈이 혈전을 유발하는 환경을 조성해 허혈성 사건의 위험을 높일 수 있다는 것.

다른 한 편으로는 대조군인 표준요법군에서 프라수그렐이나 티카그렐러에 대한 복약 순응도가 떨어져 허혈성 사건 발생률이 더 높았을 수 있다고 분석했다.

또한, 이들은 감량 요법군이 허혈성 사건과 출혈성 사건을 줄였음에도 주요 출혈에는 의미있는 차이를 보여주지 못했다는 부분에 주목했다.

감량 요법군에서 확인된 출혈 감소 효과가 대부분 경미한 출혈에 나타났다는 의미로, 사망과 밀접한 관련이 있는 주요 출혈을 줄이지 못하면서 사망에서도 차이가 나타나지 않았다는 분석이다.

이외에 혈소판 기능 또는 유전자형에 기반한 감량 전략보다 근거에 기반하지 않은 감량 전략이 더 효과적이었다는 결론에 대해서는 이를 적용할 때 지역(유럽vs동아시아)에 따른 감량 전략의 차이를 고려해야 한다고 덧붙였다.