건강보험심사평가원은 최근 보건복지부와 공동으로 18일 요양급여비용 이의신청·심사청구 간담회를 개최했다.

간담회는 이의신청 및 심사청구 업무가 요양기관의 권리구제 제도이고, 관련 업무량은 심사평가원이나 요양기관 모두 행정사무량을 증가시키므로 상호 의견교환 등을 통해 이의신청 및 심사청구 업무를 보다 효율적으로 처리하기 위하여 마련했다.

회의자료에 의하면, 이의 신청 접수현황은 매년 증가 추세로 2001년 증가율은 190,0% 이며, 2002 9월 현재 증가율은 2001년도에 비하여 다소 감소했다.
2002년 3/4 분기 현재 접수 건수는 1,086,401건으로 2001년도 동분기(1,242,368건) 대비 12.6% 감소했고, 접수건 중 본원은 396,112(36.5%)건으로 전년도 동 분기(316,838)대비 25%증가, 지원은 690,289 (63.5%) 건으로 전년도 동 분기 (925,530건) 대비 25.4% 가 감소했다.

심사청구 접수 건수는 매년 증가추세로 2001년도 449.2%로 2002.9월 현재 761.2% 급증하고 있으며, 행위별 상대가치 점수 신정에 따른 해석의 차이·검사, 수술수가, 항목 신설등 의료기관의 심사청구에 대한 인식, 사고 변화증가를 원인으로 꼽았다.

이의신청 제기유형으로는 *코드착오 또는 기재누락 *전산매체 청구시 치료재료의 변경일 기재누락 *소명자료 미제출 *상병명 누락 또는 착오청구 *환자상태 미확인등이다.
심사청구의 유형으로는*심사청구 시 자료미비 *척추고정용,재료대,심박동기,스텐트등 고가인 재료대인 경우 전건을 청구하는 경향이 속출 *새로운 시술이나, 행위, 검사 등을 시행하고 적응증 등을 임의로 적용하여 청구 *심사청구 사유가 명확하지 않으면서 일정금액 이상에 대한 심사 청구 등이 제기됐다.


차영미 기자 (lovemee@newsmp.com)