[의약뉴스] 객관적 위반 사실이 있으면 ‘부당청구’로 보는 현재 건강보험제도 하에선 고의가 없는 실수로 인한 ‘착오청구’라고 하더라도 부당청구로 분류된다. 이렇게 부당청구가 되는 착오청구에는 어떤 사례가 있을까?

대한신경외과의사회(회장 최세환)는 지난 12일 세종대학교 광개토관 컨벤션센터에서 제35차 춘계학술대회를 개최했다. 이날 학술대회에선 ‘모르면 손해보는 청구요령-부당청구사례’라는 강좌를 통해 다양한 부당청구 사례가 소개됐다.

본래 건강보험심사평가원에서 강의를 진행하기로 했으나, 부득이한 사정으로 신경외과의사회 임재관 보험이사가 강의를 진행, 착오청구 사례를 설명했다.

기타 상세불명 위장염 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 초진진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 국민 건강검진을 위해 내원했으며, 평소 속쓰림, 소화불량 등 위장질환을 호소라고 기록하고, 해당 질환에 대한 진찰 및 치료 약제로 ‘베아제 등’을 원외 처방했다면 기본진료료 착오청구다.

일반건강검진 당일 진찰의 경우(AA154003), 초진진찰료의 50%로 요양급여비용을 청구해야 한다. 이는 국민건강보험법 제52조 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침 보건복지부 고시에 따라 건강검진 당일 동일 요양기관에서 검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이뤄지면 진찰료 산정 사유를 진료기록부에 기록하고 진찰료는 초진(또는 재진) 진찰료의 50%를 산정ㆍ청구해야 한다는 것.

경추통, 경부 등 상병으로 외래에 3일 내원해 진료한 것으로 재진진찰료 100%와 물리치료를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 내원 첫날 의사의 진료에 의해 3일간 물리치료 처방을 기록하고, 외래 둘째날부터 의사의 진찰없이 물리치료만 시행했다면 진찰료 착오청구다.

건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침에 의하면 둘째날, 셋째날은 진찰료를 재진-물리치료, 주사 등을 시술 받은 경우(AA222)로 청구해야 한다.

고혈압 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 재진진찰료 100%를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 환자가 외상상태로 걷기 힘들어 내원이 불가하므로 가족이 의사에게 상담을 받고 고혈압 약제 대리처방을 원해 약제 원외처방전을 발부했다고 기록했다면 진찰료 착오청구다.

건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록ㆍ상대가치점수 및 산정지침에 따르면 대리처방의 경우 재진진찰료의 50%(AA254090)를 요양급여비용으로 청구해야 한다.

기타 상세불명 흉통 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료하고 초진진찰료, 흉부 X-ray 1매를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 영상진단에 대한 판독소견을 적지 않았다면 판돈 소견서 착오청구다.

흉부 X-ray 1매 수가는 촬영료 70%와 판독표 30%를 포함하고 있는 수가로, 판독료 30%를 제외한 촬영료 70%(G2101007)로 청구해야 한다.

기타 상세불명 요추 염좌ㆍ긴장 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료하면서 초진진찰료, 요추 4매 X 1회, 요추 2매 X 1회 등으로 요양급여비용을 청구한 것 역시, 동일부위는 촬영매수를 합산하되, 5매를 초과해 촬영하면 5매까지만 요양급여 대상이므로 요추 5매 X 1회로 요양급여비용 청구 및 산정해야 한다.

특히 비상근 근무자를 상근으로 신고하거나, 퇴사한 물리치료사를 계속 신고, 물리치료사 2인을 신고했지만 실제론 1명은 근무한 사실이 없고, 다른 1명이 1일 30명을 초과한 환자에게 물리치료를 실시한 사례 등도 소개됐다.

상세불명 위장염 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 초진진찰료를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 만성피로로 영양제 주사 위해 내원이라고 적고 멀티비타민을 혼합해 영양수액을 처방했다면 비급여 착오청구다.

영양수액제 등 비급여 비용을 받았음에도 진찰료를 요양급여비용으로 청구해선 안 된다.

비뇨계통의 기타 및 상세불명의 증상 및 징후 등 상병으로 외래 1일 내원해 진료한 것으로 진찰료를 요양급여비용으로 청구한 사례의 경우, 진료기록지에 성기능저하증에 효능ㆍ효과인 호르몬제제로 비급여 의약품인 예나스테론주를 원내처방 주사하고, 발기부전치료제인 실데나필정 100mg을 12일간 원외처방했다면 비급여 착오청구다.

비급여 진료비를 받았음에도 비급여 진료를 위한 진찰 및 상담을 진찰료로 청구해선 안 된다.

이 밖에 직장 채용검진을 위해 내원해 흉부 단순촬영과 혈액검사 및 소변검사를 한 경우, 요양급여비용으로 청구하면 비급여 착오청구에 해당하며, 장애진단서 발급을 위해 언어청각검사, 표준순음청력검사, 뇌유발전위검사를 하고 요양급여비용으로 청구하면 비급여 착오청구다.

이와 함께 대한신경외과의사회 임재관 보험이사는 심평원에서 실시하고 있는 ‘자율점검제도’에 대해 소개했다.

임 이사는 “심평원은 단순ㆍ반복적으로 부당청구 개연성이 있는 항목을 의료기관에 안내하는 자율점검제도를 실시하고 있다”며, “요양기관이 자율점검을 실시한 후 착오청구 등으로 인한 해당 비용을 납부한 경우에는 해당 건에 대한 현지조사와 행정처분을 면제 받는다”고 밝혔다.

자율점검제도는 심평원에서 청구ㆍ심사정보 등 종합분석을 통해 착오청구 내역을 인지하고, 자율점검계획수립 대상을 선정, 해당 요양기관에 안내한다. 이후, 요양기관 스스로 청구현황을 점검하고 자율점검결과를 제출, 이를 통해 심평원은 정산심사 및 결과를 통보하고 국민건강보험공단은 정산내역을 환수하는 절차를 거친다.

지난해 상반기에는 ▲작업-단순, 복합, 특수 ▲조영제(주사제) 구입ㆍ청구 불일치 ▲해열, 진통, 소염제(주사제) 구입ㆍ청구 불일치에 대해, 하반기에는 ▲한방 급여 약제 구입ㆍ청구 불일치 ▲치과 의치조직면 개조 ▲약국 조제료 야간가산 ▲관절천지-치료목적 등 자율점검 항목이 사전 예고된 바 있다.

임 이사는 “성실 자율점검대상자는 해당 점검 내용에 대해 환수 후 행정처분이 면세되며, 불성실기관에 대해선 현지조사와 연계된다”며 “불성실기관은 자율점검통보서를 받은 후, 자율점검결과를 제출하지 않거나, 결과 제출과정에서 위ㆍ변조 자료 등 허위 사실을 제출, 장관이 정하는 기관, 항목, 횟수에 따라 반복해 통보받은 자를 말한다”고 덧붙였다.