[의약뉴스] 정부가 필수의료 지원대책(안)과 건강보험 지속가능성 제고 방안(안)을 건정심에 보고했다.

또 골관절염 치료제인 아보카드-소야 성분(상품명 이모튼)과 간장질환 치료제 아데닌염산염(상품명 고덱스) 외 6개 성분에 대해서는 약제 급여적정성 재평가 결과 조건부 급여하기로 결정됐다.

보건복지부(장관 조규홍)는 22일 제25차 건강보험정책심의위원회를 개최했다.

이날 건정심 회의에서는 ▲2022년도 약제 급여적정성 재평가 결과보고(추가) ▲산정특례 대상 질환 확대 및 기준개선 ▲건강보험 시범사업 성과평가 ▲필수의료 지원대책(안) ▲건강보험 지속가능성 제고 방안(안) 등이 논의됐다.

복지부는 국민의 생명을 살리는 필수의료 보장을 위해 중증응급, 분만, 소아진료 중심으로 지원대책을 마련해 보고했다.

보고에 따르면, 중증ㆍ응급환자가 지역 내 의료기관으로 즉시 이송되고, 해당 의료기관에서 응급처치ㆍ검사 후 최종 수술까지 신속하게 이뤄질 수 있는 지역완결적 필수의려체계를 구축한다.

이를 위해 응급의료ㆍ심뇌혈관질환센터 등 주요 병원의 역량을 강화하고, 병원 간 전문의 순환교대 당직 등 협력체계 구축을 지원하기로 했다.

또 분만취약지에 대한 지원을 강화하고 소아암 거점병원을 확충해 지역 간 분만ㆍ소아진료 격차를 완화할 예정이다.

이런 지역완결적 필수의료체계가 실제 작동 가능하도록 공공정책수가를 통해 적정 보상을 지급할 방침이다.

공공정책수가는 기존의 행위별 수가제의 한계를 보완해 반드시 필요한 필수의료 분야에 다양한 방식으로 보상하는 개념이다.

야간ㆍ휴일 응급수술, 고난도ㆍ고위험 수술 등 업무부담이 큰 분야에 보상을 확대하고, 병원 간 협력에 대해서도 보상을 실시한다.

진료기반 유지를 지원하기 위해 분만수가, 신생아실 입원료를 개선하고, 중증소아 진료에 따른 의료기관의 적자를 사후 보상하는 시범사업도 추진한다.

필수의료 분야의 근무 강도를 개선하고, 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의를 우선 배치하는 등 충분한 필수의료 인력을 확보하기 위한 방안도 담았다.

특히 복지부는 필수의료 지원대책과 함께 건강보험 지속가능성 제고 방안(안)도 보고했다.

최근 광범위한 건강보험 보장성 강화정책은 의료접근성을 제고하는 순기능이 있는 반면, 과잉진료 등을 유발하게 건강보험 재정건정성 유지의 위협요인으로 작용하고 있다.

재정지출 급증에 따라 건강보험료 부담이 증가하고 있지만, 그간 자격도용 및 외국인의 무임승차 등 재정누수에 대한 관리대책은 미흡했다.

이에, 국민들이 적정하게 이용 중인 의료서비스는 계속 지원ㆍ제공해 나가는 가운데, 건강보험 재정의 누수 요인을 점검하는 등 재정관리 노력이 필요한 상황이다.

제고 방안에 따르면, 의료적 필요도 기반 급여기준 항목을 재점검한다. 보장성 강화 항목 및 계획을 점검하고, 약품비 관리 방안과 치료재료 실거래가 조사방식 및 재평가 방식을 개선할 방침이며, 요양병원 관리도 강화한다.

공정한 자격ㆍ부과제도 운영을 위해 외국인 등에 대한 건보 가입자격을 정비하고, 건강보험 자격 도용 방지 및 건강보험료 부과ㆍ징수 관리를 강화할 계획이다.

또 합리적 의료이용 유도를 위해 과다 의료이용자 관리를 강화하고, 산정특례제도 기준 및 관리 강화 및 본인부담상한제 합리화를 추진한다.

건강보험 재정지킴이 신고센터 운영 등 불법행위 엄단 및 비급여 관리 혁신을 위해 불법개설ㆍ부당청구 기간 관리를 강화하고, 건보재정 누수 차단과 경영 혁신, 비급여 및 실손보험 연계를 강화할 예정이다.

복지부는 건정심에서 논의된 내용과 공청회에서 제기된 의견을 종합해 건강보험 지속가능성 제고방안을 확정할 계획이다.

여기에 이날 건정심 회의에서는 지난 22차 건정심 회의에서 요청한 2022년도 약제 급여적정성 재평가 결과 중 아보카도-소야 성분과 아데닌산염산염 외 6개 성분 품목에 대한 세부 평가 내역을 보고했다.

급여적정성 재평가는 2006년 선별등재 방식 이전 등재 약제에 대해 임상적 유용성, 비용효과성 등을 현재 수준으로 평가해 급여 유지 또는 제외 등을 결정하는 사후관리 제도다.

2020년부터 기존 보험적용을 받고 있는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정해 급여의 적정성을 재평가하고 있다.

복지부는 임상적 유용성 평가와 관련해 ▲건강보험심사평가원의 근거문헌 활용지침 또는 대한의학회에서 추천하는 교과서 ▲대한의학회 추천 임상진료지침 ▲제외국 공적 보험급여 평가보고서 ▲임상연구문헌 SCI, SCIE급 논문으로 무작위 배정 비교임상시험 실시간 자료 등 내용을 근거로 학회 및 전문가 자문, 관련 위원회 심의를 거쳤다.

또 아보카도-소야 성분의 임상적 유용성 평가와 관련해 근거 교과서(류마티스학 3판, 2022)의 변경된 내역, 관련 문헌 내용을 보고했다.

아데닌산염산염 외 6개 성분은 임상효과를 인정받은 SCIE 등재 임상연구문헌 3편 내용 및 급여유지를 결정한 약제급여평가위원회 심의 결과를 보고했다.

복지부는 2개 성분 모두 임상적 유용성을 불분명하지만, 비용효과성이 있는 것으로 판정됐다며, 2개 성분의 제약사들이 자체적으로 약가인하를 한 것이 급여 유지 결정에 영향을 미친 것으로 파악되고 있다.

한편, 복지부는 건정심에 희귀질환관리법에 따라 국가관리대상 희귀질환으로 신규 지정된 다낭성 신장, 보통염색체 우성 등 42개 희귀질환을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용하는 방안을 보고했다.

만성신부전증 환자의 산정특례 적용범위도 확대할 방침이다. 현재 만성신부전증 환자의 경우 인공신장투석 실시 당일 외래진료 또는 해당 시술 관련 입원진료에 산정특례가 적용돼 출혈 등 불가피한 사유로 당일 투석을 실시하지 못한 경우 특례 미적용으로 무리한 투석 및 경제적 부담이 발생되고 있다.

이를 개선하기 위해 투석을 목적으로 실시한 혈관 시술ㆍ수술은 당일 투석 실시 여부와 관계없이 산정특례를 받을 수 있도록 했다.

복지부는 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 고시 개정을 통해 2023년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 만성신부전증 환자의 산정특례 적용기준을 개선할 예정이다.