[의약뉴스] 수년째 ‘밤샘 협상’이란 오명을 뒤집어 쓰고 있는 유형별 수가협상과 관련, 밴드 공개 및 별도의 중재기구를 통해 효율화와 합리성을 꾀해야 한다는 의견이 제기됐다.

대한의사협회 조정호 보험이사는 지난 14일 국회의원회관에서 열린 ‘건강보험 수가협상 제도개선 방안’ 토론회에서 ‘수가계약제도의 문제점 및 개선방안’이란 발제를 통해 이 같이 밝혔다.

수가협상이 처음 도입된 2008년부터 2022년까지 유형(수가계약 당사자)별 환산지수(점수당 단가) 변화를 살펴보면 병원은 2008년 62.2에서 2022년 78.4가였고, 의원은 2008년 62.1, 2022년 90.2, 치과는 63.6에서 2022년 90.7, 한방은 2008년 63.3, 2022년 92.6, 약국은 2008년 63.1에서 2022년 94.2였다.

이에 대해 조정호 이사는 “13년간 병원의 환산지수가 의원, 치과, 한방, 약국보다 낮게 인상된 것은 실질적으로 인상률을 결정해온 정부 또는 가입자단체가 이에 대한 필요성을 인정한 것으로 볼 수 있다”며 “불완전하지만 원가보전율 추정, SGR 분석 등으로 유형별 환산지수 계약을 위한 근거를 확인한 과정에서 정부 또는 가입자단체도 병원의 수가를 타 유형에 비해 낮게 인상해야 의료서비스를 지속적으로 제공할 수 있을 거라고 판단한 것”이라고 말했다.

의원 등은 병원급에 비해 단위 시간당 의료행위 시행빈도가 낮아 규모의 경제를 달성하는 방식의 원가 절감을 추구할 수 없고, 일차의료 분야에서 다양한 질환의 환자를 진료하기 때문에 동일한 수가로 병원급과 경쟁할 수 없는 원가구조가 형성된다“며 ”의료전달체계가 작동하지 않으면서 대형병원 환자 쏠림 현상이 가속화돼, 의원 등에서 감당해야 하는 환자 1인당 원가 수준이 높아져, 현재 환산지수 격차만으로 어려움을 완화할 수 없다“고 전했다.

특히 의원 유형과 병원 유형의 수가역전 현상에 대해 “단일수술 및 처치료에서는 의원 수가가 상급종합병원보다 높거나 유사할 수 있고, 의료질평가지원금 등 상급종합병원에서만 산정 가능한 항목이나 간호등급제 등 상급종합병원에 유리한 가산 등으로 인해 전체적으로 상급종합병원의 진료비 총액이 의원에 비해 높다”고 지적했다.

조 이사는 수가계약의 문제점에 대해 ▲공정하지 못한 협상구조 ▲객관적 근거자료의 부재 등을 꼽았다.

그는 “국민건강보험공단 이사장이 계약 당사자임에도 불구하고 건보공단 재정운영위원회의 심의ㆍ의결 내용에 따라 협상을 진행할 수밖에 없는 구조”라며 “실제 협상은 건보공단 재정운영위원회가 결정한 밴드(재정폭) 내에서 건보공단이 발주한 연구용역 결과를 토대로 각 유형별 순위 및 재정 증가폭 만을 결정, 공급자에게 통보한다”고 말했다.

‘협상’이란 상호 의견을 조율하고 협의를 이루는 과정이 필요하지만 공급자단체 입장에선 건보공단이 제기한 최종인상율의 ‘수용 어부만을 결정’해야 하는 구조적 한계가 존재한다는 게 조 이상의 설명이다.

일례로 의원 유형 수가협상을 살펴보면, 의원 유형을 대표해 수가협상을 참여하는 의협이 2019년도 7.5%, 2020년도 3.0%, 2021년도 3.9+α%를, 대한개원의협의회가 수가협상을 위임받아 진행한 2022년도에는 3.5%, 2023년도에는 3.0%를 제시했지만, 건보공단의 최종 제시안은 2019년도 2.7%, 2020년도 2.9%, 2021년도 2.4%, 2022년도 3.0%, 2023년도 2.1%였고, 건강보험정책심의위원회의 결정은 건보공단 최종 제시안과 다르지 않았다.

또한 조 이사는 “건보공단이 매년 수가협상 시 이용하는 SGR 모형은 모형의 한계로 실제 도출된 결과를 협상에서 그대로 활용하지 못하고 순위만 이용하고 있다. 공급자 뿐만 아니라 가입자에서도 문제를 제기하는 상황”이라며 “건보공단 재정운영위원회의 밴드 결정 또한 객관적인 데이터보단 보험료 인상에 대한 부담감과 2% 및 1조라는 상한선에 감안해 통제되고 있다”고 지적했다.

여기에 조 이사는 수가계약에 대한 개선방안으로 ▲공정한 협상 마련 및 객관적 근거자료 활용 ▲별도의 중재기구 신설 ▲합리적 협상 운영방식 마련 등을 제안했다.

먼저 건보공단 재정운영위원회에 공급자 위원을 참여시키고, 위원회 기능을 축소해 건보공단에 실질적인 협상 권한을 부여해야 한다는 점을 지적했다.

그는 “건보공단 수가협상단에 재정운영위원회 위원이 참여하는 것도 하나의 방법”이라며 “물가인상률, 최저임금 등 객관적 상황을 감안한 기본 밴딩 규모를 설정하고, 그 외의 인상률에 대해선 건보공단 수가협상단에 재량권을 부여하는 이원화 체계를 마련해야 한다”고 전했다.

특히 건보공단 재정운영위원회가 협상 전에 밴드 규모 및 결정근거를 공개하는 것이 중요하다는 게 조 이사의 설명이다.

조 이사는 “협상 종료 당일인 매년 5월 31일 저녁까지 재정소위를 열어 밴드 규모가 늦게 결정됨에 따라 밤샘 협상이 이뤄지고 있다. 2017년에는 오전 4시 5분, 2019년에는 오전 8시 15분, 2021년에는 오전 8시 26분, 2022년에는 오전 8시 57분으로 매년 밤샘협상이 길어지고 있다”며 “밴드가 공개되지 않아 공급자단체간 눈치싸움이 발생해 협상 기한을 넘어 버티기식 협상이 진행되고 있다”고 지적했다.

이어 “밴드 규모는 최소 협상 전까지 결정, 협상 기한을 준수할 수 있도록 개선해야 한다”며 “협상 과정 중 공급자단체와 재정운영위원회 간 논의 자리를 통해 양측의 입장을 이해할 수 있는 기회가 마련돼야 한다”고 강조했다.

이와 함께 대한의사협회 조정호 보험이사는 협상 결렬을 대비한 별도의 중재기구를 마련, 건정심에서 심의ㆍ의결 전, 중재과정을 거쳐야 한다고 밝혔다.

조 이사는 “현재 건정심 위원으로 협상 당사자인 건보공단이 공익위원으로 참여하고 있다”며 “합리적 중재과정을 위해 공급자와 가입자가 동수로 추천하는 보건의료전문가로 구성한 별도의 중재기구를 신설해야 한다. 이를 통해 협상 결렬시 합의도출이 필요하다”고 전했다.

이어 “건정심은 중재기구를 통해 합의안을 도출하면 그대로 의결하고, 합의안 도출에 실패한 경우, 협상 당사자인 건보공단을 제외한 표결을 통해 결정하면 된다”고 덧붙였다.