[의약뉴스] 복지부 등에서 현지조사를 나오게 되는 부당청구 중 다발생 사례는 무엇이 있을까? 의협과 심평원의 분석 결과, 의원급은 진료과별로 다양한 사례가, 병원급은 인력 관련된 사례가 많은 비중을 차지하는 것으로 나타났다.

대한의사협회(회장 이필수)는 건강보험심사평가원(원장 김선민)과 협업, 다양한 현지조사 제도 관련 영상들이 의협의 유튜브 채널인 ‘KMA-TV’에 업로드하고 있다. 

의협 김종민 보험이사와 심평원 급여조사실 조사1부 김순희 팀장은 ‘부당ㆍ착오 청구 다발생 사례’를 소개하는 영상에 출연, 건강검진 당일 진찰료 청구 비급여 진료 많이 하는 의료기관의 주의점, 영상촬영 매수ㆍ판독료 청구 주의 등 부당ㆍ착오청구 다발생 사례에 대해 안내했다.

김순희 팀장에 따르면 부당청구 사례의 대부분은 착오청구로 인한 것으로, 현장에서 살펴본 바로는 진료와 관련된 많은 법령과 수시로 개정되는 각종 고시ㆍ기준 등 의료기관에서 숙지하지 못한 부분이 산정기준 위반 등 형태로 나타나고 있다는 것

김 팀장은 “산정기준 위반 등의 사례를 어느 부분이 많이 발생하고 있다고 말하긴 어려운데, 기본 진찰료부터 단순방사선촬영, 물리치료, 검사, 처치 및 인력 등에서 다양한 산정기준 위반 사례를 확인할 수 있다”며 “의원의 경우, 외래 중심 진료를 하다 보니 진료과별 특성에 따라 다양한 부당 사례를 확인됐고, 병원급 이상은 간호인력 차등 적용 등 인력관련 부분에서 다발생 항목이라 볼 수 있다”고 전했다.

의원급의 경우, 진료과별로 살펴보면 내과의 경우, 검진 및 예방접종 관련, 진찰료 세부산정기준 등의 항목에서 많이 확인됐고, 정형외과 등에서는 X-ray 촬영 및 물리치료, 주사료 부분에서 많은 사례를 확인됐다. 

특히 의원은 산정기준 위반 청구가 많은 편인데, 세부내용을 살펴보면 진찰료 부분에서 착오청구가 많으며, 환자가족 등이 내원해서 진료담당 의사와 상담한 후 약제 및 처방전을 수령한 경우 재진진찰료의 50%를 산정해야 하는데, 재진진찰료를 100%를 청구하는 사례가 많다는 것.

김순희 팀장은 “대리처방전을 발급하는 경우에 대리수령자가 처방전을 받아갈 경우, 처방전 대리신청서를 제출하도록 2020년 2월 28일자로 개정된 의료법 시행규칙에 규정하고 있음에도 아직도 대리신청서를 제출하지 않은 의원들이 많았다”며 “처방전 대리신청서를 갖추지 않고 대리처방이 이뤄지면 대리처방 자체를 부당으로 보기 때문에 환수하게 되므로 확인해야 한다”고 전했다.

또한 국민건강보험공단 건강검진의 경우, 검진 당일 진찰료 100% 청구하는 사례도 다발생 사례였다. 건강검진 당일에 동일 요양기관에서 건강검진과 별도로 질환에 대한 진찰이 이뤄진 경우, 진찰료 산정사유에 대해 진료기록부에 기록하고, 해당 진찰료는 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정, 청구해야 함에도 진찰료를 100% 착오 청구하는 사례가 많다는 것.

비급여 진료에 따른 진찰행위 또는 상담 등은 별도로 분리, 요양급여 대상으로 청구할 수 없음에도 청구하는 사례가 많고, 특히 비뇨의학과와 피부과에서 이러한 착오청구 사례가 자주 발생하기 때문에 환자 내원 목적이 질병ㆍ부상에 대한 진단ㆍ치료인지 재활 및 건강증진을 위한 것인지 판단해야 한다는 게 김 팀장의 설명이다.

여기에 김 팀장은 ▲지속적 거짓청구가 확인된 경우 ▲무자격자의 의료행위 및 조제, 의료자원의 부당신고에 의한 부당청구가 확인된 경우 ▲2개 이상 요양기관의 담합 혹은 공모에 의한 조직적 거짓, 부당청구가 확인된 경우에는 현지조사대상기간이 연장되기 때문에 주의해야 한다고 당부했다.

현지조사대상 연장은 복지부령으로 규정한 6가지 거짓청구인데, ▲입원일수 또는 내원일수 부풀려 청구 ▲비급여대상 전액을 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여비용으로 청구 ▲의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우 ▲실제 투약하지 않은 약제비, 치료재료비용, 행위료를 청구한 경우 ▲면허자격증 대여, 위ㆍ변조로 실제 미근무 인력을 근무한 것으로 청구 ▲무자격자 진료나 조제로 발생한 비용청구 등이다.

김 팀장은 “이중 가장 많이 발생하는 것은 비급여대상 전액을 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여비용으로 청구한 케이스와 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우”라며 “비급여대상 전액을 환자에게 부담시킨 후 이를 다시 요양급여비용으로 청구한 경우의 대표적 사례는 피부과에서 CO2 레이저 치료를 한 후 진찰료를 요양급여비용으로, 레이저 치료 비용을 비급여로 수납하는 사례”라고 말했다.

별도의 비급여 비용을 받고 건강보험 대상이 아님에도 요양급여대상으로 진찰료를 청구할 수 없는데, 진찰은 비급여 진료의 일련의 행위이므로 비급여 비용에 포함되기에 때문이라는 게 김 팀장의 설명이다.

김 팀장은 의료행위 건수를 부풀려 청구한 경우에 대해 “촬영매수를 부풀리는 케이스가 대표적인데, 이미지 한 장에 두 손목을 함께 촬영한 뒤, 오른쪽ㆍ왼쪽을 각각 촬영한 것처럼 의료행위를 증량해 2배로 청구하면 부당청구가 된다”고 지적했다.

두 손목을 함께 촬영하고 촬영 매수가 AP, LAT, OBL 등 세 장이면 ‘수지골 3매 X 2회(양쪽 촬영)’이 아닌 ‘수지골 3매 X 1회’로 청구해야 하는 게 올바른 청구로, 해당 사례는 고의성이 없는 착오청구임에도 복지부령으로 거짓 청구로 분류하고 있어 주의가 필요하다는 것.

김 팀장은 병원급의 다발생 부당청구에 대해 ‘입원환자 운영과 관련된 사항이 많다’고 전했다.

그는 “간호관리료 차등제에 대한 부당청구 사례가 많은데, 간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스, 순환근무 간호사 등은 일방병동 근무 간호사수에서 제외된다”며 “영양사, 조리사 관련 부당청구도 있는데, 실제 부당사례를 살펴보면 32시간 미만 단시간 근무자와 16일 이상 부재 근무자를 영양사 또는 조리사 가산으로 산정한 사례가 많다”고 지적했다.

이와 함께 건강보험심사평원 급여조사실 조사1부 김순희 팀장은 최근 산부인과에서 발생하는 상급병실료 관련 부당청구 사례에 대해서도 소개했다.

최근 산부인과에서 10병상을 초과 운영하면서 프라이버시를 중요시해 일반병실을 꺼려하는 MZ세대 산모들로 인해 대부분 상급병실로만 운영하고 있다는 것.

김 팀장은 “일반병실 없이 상급병실만 운영하면서 상급병실료를 청구하면 상급병실료가 부당항목으로 잡혀 환급 및 처분을 받게 된다”며 “기본적으로 확인하기 때문에, 실제 병실 병상을 운영하는지 확인, 점검이 필요하다”고 강조했다.

대한의사협회 김종민 보험이사는 “부당이라고 말하지만, 회원들이 일부러 부당청구를 하고 있다고 생각하진 않는다”며 “다양한 항목들이 현지조사에서 부당으로 확인되고 있고, 어느 진료 내역에서 부당항목이 나올지 감 잡기 쉽지 않다”고 전했다.

김이연 홍보이사도 “회원들에게 가장 많이 발생하는 다빈도 사례들로, 꼭 숙지해서 요양급여기준을 위반하는 일이 없었으면 한다”며 “교과서적으로 환자 치료에만 익숙하고, 전념하고 있다. 청구와 같은 새로운 제도적 언어를 배우고 익숙해지는 과정이라고 본다”고 덧붙였다.