[의약뉴스] 낮은 경제성장률과 고령화 사회 등 주요 국가들의 건강보장제도를 위협하는 요소가 찾아오자, 이들 국가는 재정 운영체계 및 재원 구성 변화를 통해 대응에 나섰다. 건강보험에 대한 국고지원이 올해 말로 종료될 예정인 우리나라에 이러한 주요 국가들의 사례는 시사점이 많다는 지적이다.

국민건강보험공단 건강보험연구원 이수연 부연구위원은 최근 건강보험연구원 웹진 이슈앤뷰(Issue&View)에서 ‘OECD 회원국 건강보험 재정운영 체계 및 재원구조 변동에 관한 연구’를 통해 이 같이 밝혔다.

먼저 우리나라의 건강보험과 비슷하게 사회보험 형태로 건강보장을 실시하는 국가이면서, 사회경제적 요소를 고려, 벨기에, 프랑스, 독일, 일본, 네덜란드를 선정, 해당 국가들의 재정 운영체계와 함께 재원 구성 변화를 살펴봤다.

해당 국가들은 2020년 전 세계적으로 코로나19라는 거대한 시련에 직면, 마이너스 성장을 기록했고, 코로나19 창궐 이전인 2019년 경제성장률을 보더라도 0.3~2.1%에 머물러 과거에 비해 경제성장률이 낮아졌으며, 2018년 기준으로 노인인구 비중은 19.0%(네덜란드)~28.1%(일본)으로 나타나 모두 고령사회에 진입한 상태다.

조사 결과, 대부분의 국가는 근로자의 보험료나 사회보장분담금은 근로소득에 비례해 납부하고 있으며, 자영업자는 사업소득이 부과되는 것으로 나타났다. 독일을 제외한 나머지 국가들은 일반 가입자의 건강보험료율 보다 낮은 기여율을 적용하고 있다.

그리고 모든 국가에서 보험료수입 이외에 정부에서 지원하는 재원이 별도로 존재했다.

일본의 경우, 의료보험조합의 관리운영비 또는 급여비 일부를 지원하며 그 규모는 조합마다 다르고, 독일은 보험 외 급여(임신ㆍ출산 등)에 대한 지원을 위해 연방정부에서 건강보험에 재정지원을 하고 있다.

또 프랑스는 건강보험 급여비 충당을 위해 국고에서 사회보장분담금과 목적세를 지원하고, 벨기에는 정부보조금을 비롯해 원천징수세를 재원으로 하는 ‘대체재정’을 정부가 지급 중이며, 네덜란드의 경우에는 만 18세 미만 피부양자 의료비를 정부가 지원하는 것이 법으로 규정돼 있다.

이 부연구위원은 “프랑스를 제외한 모든 국가에서 보험급여비를 안정적으로 지급하기 위해 준비금을 보유하도록 법에 명시돼 있는 것으로 조사됐다”며 “프랑스는 건강보험을 포함한 사회보험의 재정적자를 해소하기 위해 사회부채상황기여금을 운영하고 있다”고 전했다.

여기에 이 부연구위원은 분석 대상 국가의 건강보험 재원 구조 변화가 나타났다는 점을 지적했다.

그는 “근로소득 기반 보험료 수입 위주 구조에서 독일과 같이 정부 지원이 신설되거나, 일본의 사례처럼 정부지원의 비중이 증가하는 국가가 있다”며 “부가세를 기반으로 하는 대체재정을 신설하거나, 목적세를 도입, 사회보장분담금의 도입 등과 같은 보험료 수입 외의 재원이 등장했다”고 말했다.

이어 “벨기에의 경우, 1980~1990년대 대규모 실업을 겪으며 고용주의 고용 부담을 줄여주면 실업률이 하락할 거란 판단에 사회보장 분야에 부가가치세, 원천 징수세액, 부동산세의 원천 징수세액을 재원으로 하는 대체 재정을 도입했다”며 “프랑스는 건강보험 재원 구성을 보험료 중심에서 준조세 중심 형태로 재원 구조의 중심을 바꿔나가고 있다”고 전했다.

독일은 일반적 질병치료와 관련이 없는 항목에 대한 국가 책임을 강화하기 위해 연방정부 차원에서 보험외 급여비(임출산 급여, 모성수당, 질병으로 인한 생계보조, 보험료 경감 등) 명목으로 국고보조를 시작한 것이 재원 구성의 큰 변화라는 게 이 부연구위원의 설명이다.

이 부연구위원은 “일본은 2002년 노인의료비에 대한 부담을 줄이기 위해 이에 대한 정부지원을 증가시켰고, 2008년에는 75세 이상 노인을 대상으로 하는 후기고령자의료제도를 도입, 재원의 50%(중앙정부 41%, 지방정부 9%)를 부담, 전체 건강보험 수입에서 정부지원금이 차지하는 비중이 약 30% 수준으로 증가했다”며 “네덜란드는 건강보험 제도가 변화하면서 이에 적용 받는 인구가 증가, 보험료 수입은 증가하고 정부지원은 감소하는 추세를 나타내고 있다”고 강조했다.

이와 함께 국민건강보험공단 건강보험연구원 이수연 부연구위원은 “보편적 보장, 재정적 연대, 접근의 형평성을 훼손하지 않으면서 건강 시스템의 재정적 지속 가능성을 확보하면서 양질의 의료서비스를 제공하는 것이 많은 국가가 직면한 도전”이라며 “건강보험의 재정적 지속가능성이 위협받는 것은 건강보험 수입이 건강보험 지출을 감당하기에 불충분한 회계상의 문제”라고 밝혔다.

수입 측면에서의 재정적 지속가능성 확보를 위한 최우선 과제는 안정적인 수입의 확보라고 할 수 있고, 안정적 수입 확충을 위한 현실적인 방안은 안정적으로 정부지원금을 확보하고 보험료율을 적정한 수준으로 인상하는 것이 중요하다는 게 이 부연구위원의 설명이다.

이 부연구위원은 “주요국의 사례처럼 우리나라도 국가의 책임성을 강화하는 측면에서 일반 치료는 국민의 보험료로 충당하고, 국가가 책임을 져야 하는 영역을 설정, 해당 영역의 비용 지출은 국고로 충당한다면 건강보험 재정의 안정적 운용에 큰 도움이 될 것”이라고 강조했다.

이어 “건강보험 제도의 주요 목표는 건강보험 재정의 안정화이며, 재정의 안정화를 위한 수입 부분 단계적 재정 정책 추진이 필요하다”며 “단기적 관점에서 건강보험에 대한 국가의 지원에 대한 법령의 개정이 요구되며, 중장기적 관점에서 적정 보험료율의 수준과 현행 법령상 보험료율 상한에 대한 개정 논의도 있어야 한다”고 덧붙였다.