[의약뉴스] 내년 1월부터 급성기 퇴원환자 및 지역사회 연계활동 시범사업에 사후 성과 보상이 추가된다.

보건복지부(장관 조규홍)는 23일 제22차 건강보험정책심의위원회를 개최했다. 건정심은 이번 회의에서 ▲약제 급여적정성 재평가에 따른 급여 제외 및 급여기준 축소 ▲재활의료기관 수가 시범사업 3단계 추진계획 ▲급성기 환자 퇴원 지원 및 지역사회 연계 활동 시범사업 개선방안 ▲아동 일차 의료 심층 상담 시범사업 추진방안, 중증소아 단기입원서비스 시범사업 추진방안 등을 논의했다.

복지부에 따르면, 뇌혈관질환자가 급성기 의료기관에서 퇴원 시 의료적ㆍ지역사회 자원과 연계할 수 있도록 지원하고 있는 건강보험 시범사업에 대한 추가보상 체계를 마련해 의료기관의 자발적인 참여와 질 향상을 유도할 방침이다.

복지부는 지난 2020년 12월부터 합병증 및 잔존하는 장애 등으로 인해 의료와 복지 분야에 다양한 서비스 수요가 있는 뇌혈관질환 환자를 대상으로 의료기관 내 환자지원팀이 환자의 퇴원 관리를 받을 수 있도록 지원하고 있다.

하지만, 재활 전문가를 중심으로 의료기관 간 연계ㆍ공유에 대한 성과 보상을 통해 사업을 활성화할 필요가 있다는 의견이 제기돼 왔다.

이에, 정부는 2023년 1월부터 의료기관별 등록 환자 수 및 질 관리 활동의 결과를 바탕으로 사후 성과 보상을 추가하는 형태로 시범사업을 개편한다.

특히 급성기 의료기관과 연계 의료기관을 짝지어 보상금액을 일정비율로 배분해 유기적인 연결망을 구축할 수 있도록 유도한다는 것이다.

의료기관별 보상금액은 반기별로 기관당 최대 600만원으로 급성기 의료기관은 60%, 연계 의료기관은 40%로 분배된다.

향후 사업 내 연계ㆍ공유 실적과 기관 단위 지표에 대한 점검을 지속해 안정적인 보상체계를 마련하고, 다른 질환으로 단계적인 확대를 검토할 예정이다.

기관단위 지표는 ▲의료기관 간 질 관리 활동 ▲급성기 의료기관에서 연계등록 환자율 ▲의료기관 간 연계율 등이다.

복지부 관계자는 “이번 시범사업 개편을 통해 퇴원환자의 원활한 지역 복귀를 지원하고, 의료기관에서도 환자 및 가족들의 의료ㆍ복지 분야 양쪽에서 통합적인 삶의 질을 향상시킬 수 있는 관심과 기반을 마련할 것”이라며 “건강보험에서 공적 역할을 수행하는 기관에 대한 다양한 지원을 강화하고, 성과기반의 보상체계를 구축해 나갈 계획”이라고 밝혔다. 

여기에 건정심에서는 2022년 급여적정성 재평가 대상인 6개 성분, ▲스트렙토키나제ㆍ스트렙토도르나제(효소제제) ▲알마게이트(제산제) ▲알긴산나트륨(소화성궤양용제) ▲에페리손염산염(골격근이완제) ▲티로프라미드염산염(진경제) ▲아데닌염산염에 대한 평가 결과를 보고받고 건강보험 적용 유지 또는 제외 여부 등을 결정했다.

복지부는 건강보험 약품비 지출을 적정화하고 의약품의 오ㆍ남용을 방지하기 위해, 지난 2020년부터 기존에 보험적용을 받고 있는 의약품 중 임상적 유용성이 불분명한 의약품 등을 선정하여 급여의 적정성을 재평가하고 있다.

올해에는 등재된 지 오래된 성분 등을 재평가 대상으로 지난 3월 선정하고, 그간 문헌 분석, 학회 의견수렴 및 전문가 자문 등을 거쳐, 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회에서 대상 성분에 대한 임상적 유용성, 비용 효과성 및 사회적 요구도 등을 종합적으로 고려해 급여 유지 여부를 평가했다. 

평가 결과, 스트렙토키나제ㆍ스트렙토도르나제 성분은 임상적 유용성이 입증되지 않아 급여 대상에서 제외했다.

다만, 해당 성분에 대해 식약처가 임상재평가를 결정하고 임상시험이 진행 중인 점을 고려, 최종적으로 임상시험 결과 유효성을 입증하지 못한 경우 요양급여비용의 일부를 국민건강보험공단에 환수하는 조건에 합의한 품목에 한하여 1년간 조건부로 평가를 유예하기로 결정했다.

이에 따라, 건보공단-제약사간 협상 결과, 환수 협상에 합의한 22개 품목의 경우 1년간 평가가 유예되며, 합의하지 않은 15개 품목의 경우 급여에서 삭제된다. 

알긴산나트륨 성분과 에페리손염산염 성분은 임상적 유용성에 대한 근거가 미흡한 일부 적응증이 급여 대상에서 제외돼, 급여 범위가 축소된다.

다만, 2021년 평가 대상으로 조건부 급여유지로 평가됐던 ‘아보카도-소야’ 성분과 2022년 평가 대상 중 ‘아데닌염산염 외 6개 성분’의 경우 다음번 회의에서 추가적으로 논의하기로 했다.  
 
이번 급여 적정성 재평가로 기존 급여 의약품을 임상 근거에 따라 재검토하여, 효율적인 약품비 지출에 기여할 것으로 기대된다.

두 번째로, 현재 건강보험이 적용되고 있는 조제용 해열ㆍ진통ㆍ소염제인 아세트아미노펜 650밀리그램(18개 품목)의 상한금액 인상 조정에 대해 의결하여 해당 약제의 건강보험 상한금액이 조정된다.

주로 감기약으로 사용되는 아세트아미노펜 성분은 코로나19 환자의 증상 완화 및 백신 접종 후 발열 등에도 사용되며, 코로나19 유행기간 동안 수요량이 크게 증가하는 등 수급이 불안정했다.

해당 품목에 대한 제약사의 상한금액 조정 신청에 따라, 임상적 유용성, 대체 가능성, 관련 학회 의견, 감기약 수급 현황 및 감염병 관련 예외적 고려 상황 등에 대해 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 평가를 거쳐 조정 신청이 수용됐으며, 제조ㆍ수입원가 및 인상요인, 생산ㆍ수입량 등을 기준으로 제약사와 건보공단간 협상을 거쳐 상한금액이 결정됐다.

감기약 수급 상황을 고려, 관련 절차가 신속하게 진행됐으며, 생산량 확대를 조건으로 한시적으로 가산을 부여하기로 했다. 

건보공단에서 각 제약사와 3개월 동안의 월별 공급량을 계약하고 모니터링할 예정이며, 전체기간(13개월) 동안 해당 품목의 월평균 생산량을 기존 대비 50% 이상 확대하기로 하고, 겨울철ㆍ환절기는 수요증가 및 시중 재고 소진 등을 고려, 집중관리기간으로 설정하고 기존 대비 월평균 생산량을 60% 확대하기로 했다. 

이에 따라, 제조ㆍ수입원가 등을 검토해 해당 성분의 상한금액을 인상하고, 제약사별 공급 기여도 등을 고려, 1년간 한시적으로 가산을 추가로 부여(최대 20원, 품목별 상이)한다. 

복지부 관계자는 “이번 결정으로 코로나19 및 독감 동시 유행 등 감염병 위기 상황에서, 필요한 의약품의 안정적 공급을 확보할 수 있을 것으로 기대되며, 환자의 약품비 부담이 일부 증가하나, 그 폭은 크지 않을 것으로 예상된다”고 밝혔다.

이어 “약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 고시 및 급여기준 고시를 개정, 12월 1일부터 급여 적정성 평가결과에 따른 대상 성분의 급여를 제외하거나 급여범위를 축소하고, 조정 수용 품목의 상한금액을 조정할 예정”이라고 덧붙였다.