[의약뉴스]

지난 9월, 유럽피부과학회 연례학술회의(EADV 2022)에서는 건선 분야에서 주목할 만한 흥미로운 연구 결과가 공개됐다.

이전에 인터루킨(Interleukine, IL)-17A 억제제 치료에 적절하게 반응하지 않은 건선 환자에서 IL-23 억제제인 스카이리치(성분명 리산키주맙)가 고무적인 결과를 도출한 것.

특히 이 연구에는 IL-17A를 포함, 최소 2가지 이상의 생물학적 제제를 투약했던 환자들이 40%에 달했던 터라, 치료 옵션을 거의 소진한 난치성 건선 환자들에게 한 줄기 빛이 됐다.

TNF-α 억제제에 이어 IL-12/23 억제제가 국내에 출시된 지도 10년이 흘러 대안이 필요한 환자들이 늘어나고 있는 상황에 전해진 반가운 소식이다.

이와 관련, 의약뉴스는 강남세브란스병원 피부과 김종훈 교수를 만나 건선 치료에 있어 생물학적 제제의 가치와 교체 투약의 필요성을 조명했다.

 

◇생물학적 제제로 높아진 치료 목표, 환자들은 PASI 100을 원한다
2000년을 전후로 생물학적 제제들이 등장하면서 난치성 질환인 중증 건선 치료 환경도 급변하기 시작했다.

기존의 치료법으로는 증상이 호전되지 않았던 중증 건선 환자들이 생물학적 제제를 통해 새로운 삶을 얻게 된 것.

김종훈 교수는 “건선은 과거에는 치료가 꽤 어려운 질환이었다”면서 “경증 건선의 경우 기존의 약제들로도 충분히 조절이 가능했지만, 중등도 혹은 중증 이상의 건선은 고식적 전신치료법인 광선치료나 약물치료로는 호전되지 않아 어려움을 겪는 환자가 많았다”고 전했다.

그러나 “생물학제제가 건선에 효과가 있다는 보고가 나오기 시작하면서 실제 임상에서 사용되기 시작했는데, 처음에는 효과면에서 드라마틱하지는 않았으나 최근 개발된 생물학제제들이 들어오면서 굉장히 좋은 효과를 나타내기 시작해 현재는 중증, 중등도 이상의 건선 질환에서 매우 유용하게 쓰이고 있다”고 밝혔다. 

기존의 고식적 치료법에 반응하지 않던 중증 건선 환자들에게 처음으로 새로운 치료의 기회를 제공한 것이 TNF-α 억제제다. 

김 교수는 “TNF-α 억제제는 건선 치료에서 생물학제제 중 처음으로 사용되기 시작했다”면서 “고식적 약제보다 피부에 대한 효과가 우월하다는 연구 결과가 다수 논문에 게재됐으며, 특히 건선 관절염에 매우 탁월한 효과를 보이고 있다”고 소개했다.

이어 “TNF-α 억제제는 우리나라뿐 아니라 세계 여러 나라에서 현재까지 건선 관절염에 사용되고 있다”며 “그러나 한편으로는 피부에 대한 호전 효과가 아주 만족스러운 편은 아니었다”고 부연했다.

TNF-α 억제제의 한계는 연이어 출시된 인터루킨 억제제들이 뛰어넘었다. IL-12/23 억제제를 시작으로 발전에 발전을 거듭, 최근에는 적지 않은 중증 건선 환자들에게 피부 병변 없는 삶을 제공하고 있다.

김 교수는 “IL-12과 IL-23을 모두 억제하는 공통 서브 유닛 억제제가 출시되면서 피부에 매우 큰 효과를 보였으며, 잇따라 IL-17 억제제와 IL-23을 아주 특이적으로 억제하는 약제들이 개발됐다”면서 “지금 우리나라에는 IL-17 억제제와 IL-23 억제제 각 2개씩, 총 4개의 인터루킨 억제제가 가장 많이 사용되고 있으며, 그 효과도 매우 뛰어나다”고 소개했다.

실례로 “과거에는 PASI 75라 해서 피부 병변의 75%가 좋아지는 것을 목표로 하고, 이를 달성하면 치료가 굉장히 잘됐다고 평가를 했었는데, 이제는 이러한 약제(IL-17, IL-23 억제제)들이 등장하면서 목표치가 상향 조정됐다”며 “PASI 90, 심지어 최근에는 PASI 100까지 완전히 좋아진 피부를 목표로 할 정도로 치료 효과가 매우 좋다”고 부연했다. 

보다 구체적으로 “PASI 90은 병변이 90%가 좋아진 상태를 의미하며, 이는 사회생활을 하는 데 거의 문제가 없을 정도의 아주 뚜렷한 개선 효과이고, PASI 100은 말그대로 건선 병변이 전혀 없는 것을 말한다”면서 “사실 PASI 90만해도 환자의 삶의 질이 현저하게 올라가는데, 실제 PASI 90에 도달한 환자들을 보면 내원 시 아주 작은 나머지 병변에 대해 개선할 수 있는 방법에 대해 묻는 경우가 많다”고 설명했다.

이어 “이를 보면 환자들은 실제로 겉으로 병변이 드러나지 않더라도 완전히 깨끗한 피부인 PASI 100을 원한다는 것”이라고 의미를 부여했다. 

◇다양해진 생물학적 제제, 환자에 따라 선택ㆍ교체 가능
IL-17 억제제와 IL-23 억제제 등 2가지 계열에서 나란히 2개씩, 총 4개의 인터루킨 억제제가 새롭게 우리나라에 도입되면서 건선 환자들이 선택할 수 있는 생물학적제제의 종류는 더욱 다양해졌다.

가용한 무기가 늘었다는 것은 크게 두 가지 의미로 풀이할 수 있다. 첫 번째 의미는 각 약제의 장단점을 고려해 맞춤 처방이 가능해졌다는 것이다.

김 교수는 “(치료제를 선택할 때에는) 보통 환자의 현재 병변이 어떤 상태인지, 피부 병변과 함께 건선 관절염을 동반을 했는지, 동반했다면 어디에 동반했는지, 그리고 얼마나 심하게 동반했는지 등을 고려한다”면서 “또한 환자분들의 가능한 내원 주기가 어느 정도인지도 고려하는데, 가령 제주도에 거주하는 환자들은 가급적 투여 주기가 길어야 하기 때문에 이런 부분들을 종합적으로 고려해서 선택한다”고 설명했다.

보다 구체적으로 “IL-23 억제제의 경우 IL-17 억제제보다 치료 효과가 나타나는 속도는 늦지만 치료 효과의 지속성에 있어서는 굉장히 뛰어나기 때문에 피부 병변이 주된 문제이고 건선 관절염이 좀 덜한 경우에는 대개 IL-23 억제제를 선호한다”면서 “내원 주기도 2개월 혹은 3개월로 매우 길기 때문에 환자분들이 사회 생활을 하는데 비교적 부담이 없다”고 부연했다.

반면 “건선 관절염 중에서도 척추 쪽에 주로 관절염이 생기는 경우에는 IL-17 억제제를 주로 사용한다”면서 “또, 생물학적 제제를 시작하는 단계에서 피부 병변이 너무 심해 빠른 치료를 요하는 환자들에게도 좀 더 빠른 호전을 위해 IL-17억제제를 사용하기도 한다”고 소개했다.

가용한 무기가 늘었다는 또 다른 의미는 한 가지 치료법으로 기대만큼의 효과를 얻지 못한 환들에게 새로운 치료의 기회가 생겼다는 뜻이다.

이 가운데 스카이리치는 이미 이전에 TNF-α 억제제나 IL-12/23 억제제에 적절하게 반응하지 않았던 환자들에서 의미있는 개선을 보였다는 연구 결과를 확보했으며, 지난 9월 추가로 IL-17A 억제제에 반응하지 않았던 환자들에서도 고무적인 결과를 도출했다.

특히 지난 9월에 발표된 임상 연구에는 40% 이상의 환자가 이전에 IL-17A 억제제를 포함해 2가지 이상의 생물학적 제제를 투약한 이력이 있었다.

그럼 불구하고, 전체 환자 중 절반 이상(56.3%)이 스카이리치로 교체 후 16주만에 피부가 완전하게 깨끗해지거나 거의 깨끗해졌으며(sPGA 0 또는 1), 20%에 가까운(19.8%)의 환자가 16주만에 피부가 완전하게 깨끗해졌음을 의미하는 sPGA 0을 달성했다.

김 교수는 “대부분의 생물학제제가 좋은 효과를 보이기 때문에 많은 환자들이 교체투여 없이 지속적으로 치료하는 편이지만, 일부 환자들은 생물학제제를 썼음에도 불구하고 아주 만족할 만한 치료 효과를 보이지 못하는 경우도 있다”면서 “하지만 교체투여의 경우 굉장히 고려할 것이 많다”고 지적했다.

일례로 “일단 IL-23 억제제를 사용했던 환자들이 IL-17 억제제로 교체하거나, IL-17 억제제를 사용했던 환자들이 IL-23 억제제로 교체하는 경우가 있는데, IL-17, IL-23 억제제 모두 사용할 수 있는 환자들”이라며 “이 경우 IL-23 억제제를 사용했을 때 치료 효과가 그다지 좋지 않았던 환자가 IL-17 억제제로 좋아지는 경우가 있고, IL-17 억제제를 사용했는데 좋지 않았다가 IL-23 억제제를 사용하면서 확연히 좋아지는 환자들이 있다”고 소개했다. 

이어 “이러한 경우들을 고려하면, 건선의 타깃이 되는 약제의 종류를 바꾸는 것도 하나의 옵션이 될 수 있다”면서 “반면, 반드시 IL-17 억제제를 사용해야 하는 척추 관절염 환자들은 IL-23 억제제로 바꾸기보다는 다른 IL-17 억제제로 바꾸는 것을 고려하게 되고, 마찬가지로 IL-23 억제제를 사용했던 환자 중에 사회 생활을 비롯한 여러 가지 상황에 따라 자주 내원하기 어려운 환자들은 다른 IL-23 억제제로 교체하는 것을 고려하게 된다”부연했다.

또한, 최근 교체 투약과 관련해 새로운 임상 결과를 발표한 스카이리치에 대해서는 “투여 주기가 4가지 약제 중 가장 길다”면서 “그리고 가장 최근에 나온 약제이기 때문에 효과 면에서도 비교적 우월성을 가지고 있어서 스카이리치로 교체 투여되는 경우도 많다”고 설명했다.

아울러 “부작용도 거의 없어서, 일부 부작용이라 한다면 주사 맞은 부위의 통증 혹은 열감 정도로 간혹 감기 같은 증상을 호소하는 환자들이 있다”면서 “스카이리치를 포함한 여러 생물학제제들의 장점이 부작용이 거의 없다는 것”이라고 덧붙였다.

◇급여 기준상 교체 투약 기준은 PASI 75, 유연하게 개선해야
건선 분야에서 새로운 생물학적 제제들이 등장할 때마다 치료의 목표가 높아져 이제는 PASI 100이 자웅을 가리는 주요 척도로 활용되고 있다.

임상 연구의 성패는 PASI 75 또는 PASI 90으로 가리지만, PASI 100을 통해 임상적 가치를 넘어 환자들의 바람을 채워주고 있는 것.

그럼에도 불구하고, 주요 임상 연구에서 치료의 성패를 PASI 75로 가리다 보니, 교체 투약의 기준 역시 이를 근거로 하고 있다. 

치료 옵션이 다양해지면서 치료제 선택에 있어 PASI 75 외에도 고려해야 할 요소들이 늘었지만, 교체 투약에 있어서만큼은 PASI 75가 절대적인 기준으로 자리하고 있는 것. PASI 90을 넘어 PASI 100을 바라는 환자들에게는 다소 가혹한 기준이다.

이와 관련 김 교수는 “우리나라 보험 기준상 PASI 75의 호전을 3개월 이내에 만족시키지 못했을 경우 교체투여 고려 대상이 된다”면서 “그 기준을 우선으로 하고, 다음으로 생물학제제의 부작용이 있을 경우에도 교체 투여를 고려하게 된다”고 설명했다.

하지만 “실제 PASI 75는 넘었는데 90은 안 되는 상황에 있는 환자들도 있다”며 “안타깝지만 현재 기준 상으로는 어쩔 수 없는 부분”이라고 토로했다.

이어 “생물학제제를 지속적으로 투여하다 보면, 정확한 원인은 알 수 없으나 점차 진행이 안 좋아지는 경우들이 있다”며 “이런 환자들은 대부분 교체 투여를 하게 되는데, 결국 시간의 문제라 볼 수 있다”고 지적했다. 

다만 “아무래도 교체투여의 경우 타 약제들과 마찬가지로 교체투여를 하면 할수록 효과가 떨어지는 부분이 있기 때문에 보험체계에서 제한점을 둔 것이라고 본다”고 부연했다.

치료 초기에 반응이 불충분하다고 판단되는 경우, 보다 적극적으로 교체투여를 고려해야 하지만, 현실적으로 한계가 있다는 지적이다. 

건선 치료에 적용하고 있는 산정특례 역시 허점이 있다는 지적이다. 무엇보다 갱신 과정에서 뜻하지 않게 누락되는 경우는 막아야 한다는 것이 김 교수의 당부다.

그는 “생물학제제를 유지하는 데 있어 5년마다 산정 특례를 갱신하는데, 이 경우 건강보험공단에서 환자에게 직접 메일을 전송하고, 그 메일을 받은 환자가 병원에 고지해 갱신하는 방식”이라며 “그러나 이 과정에서 더러 누락되는 경우가 있어, 환자들이 메일을 받지 못하거나 다른 이유로 확인하지 못하는 일이 발생하는 경우가 있다”고 지적했다. 

그럼에도 불구하고 “갱신 종료 전 3개월 동안만 신청이 가능하고 종료 후에는 갱신이 불가능해 다시 처음부터 고생을 해야 되는 경우가 있다”면서 “어떤 방법으로 개선할 수 있을지는 고민해야 하겠지만, 이런 부분은 개선이 필요하다”고 덧붙였다.