[의약뉴스] 지난 3년간 지속된 코로나19와 아산병원 간호사 사망 사건으로 관심이 높아지고 있는 필수의료와 관련, 가장 중요한 필수의료영역인 ‘중환자의료체계’를 위한 다양한 지원이 필요하다는 의견이 제기됐다.

또한 현재 최소한의 중환자실 규정과 행위별 수가체계로는 중환자의료발전을 기대할 수 없다는 일침도 있었다.

대한중환자의학회(회장 서지영)는 국민의힘 서정숙 의원과 함께 지난 21일 국회의원회관에서 ‘필수의료 중환자의료체계 개선을 위한 정책토론회’를 개최했다. 

이날 토론회에서 중환자의학회 김영삼 연구이사는 ‘코로나19로 인한 초과사망과 중환자실 이용’이란 발표를 통해 코로나19 유행시기에 중환자실 이용에 대한 접근성 감소로 초과사망이 발생했다고 밝혔다.

지난 2020년 1월부터 2022년 5월까지 월별 초과사망 분석 결과를 살펴보면, 델타 및 오미크론 변이가 유행하는 지난해 10월부터 월 2000명 이상의 초과 사망이 관찰됐다. 

2020년 1월부터 2022년 5월 사이 예측된 초과사망자 4만 7516명 중 49.2%인 2만 2356명이 비코로나19 환자로, 예측된 주간 초과사망자 중 비코로나19 환자는 코로나19 위중증 환자가 300명 이상 재원 시 주간 500명, 1000명 이상 재원시 주간 2400명으로 추정된다.

김 이사는 “의료시스템의 과부하를 예측하는 지표로, ‘코로나19 치명률’과 ‘초과사망자 수’를 관찰하는 것이 중요하고, 초과사망자 수를 예측하는 지표로 중환자실 병상 가동률이 아닌 ‘재원 중인 코로나19 위중중 환자 수’”라며 “국제보건기구 등 국외기관에서 초과사망을 분석한 결과에서도 우리나라는 델타 및 오미크론 변이가 유행한 지난해 하반기부터 초과사망이 관찰되고 있다”고 전했다.

문제는 코로나19 상황 하에서도 중환자 병상은 양적으로 부족하지 않았는데, 코로나19 중환자 병상으로 전환력이 낮고, 코로나19 환자 중증도가 아닌 선착순으로 중환자 병상이 임의 배정되는 등 비효율적으로 운영됐다는 것.

김 이사는 “기존 중환자실의 많은 부분이 다인실 구조로, 코로나19 중환자 병상을 구역 단위로 확보함에 따라 비코로나19 중환자의 병상 감소 및 응급실을 통한 입원, 중환자실 입원이 필요한 수술이 지연되는 등 부수적 피해가 발생한 것으로 추정된다”며 “중환자실 전문인력이 충분하지 않은 상태에서, 기존 중환자실 전문인력의 코로나19 환자 치료 투입으로 인해 중환자 케어 인력 부족 심화 및 업무 과부하가 발생한다”고 강조했다.

특히 코로나19 유행 시지, 적은 인력으로 많은 업무를 수행하면서 소진, 중환자실 경험이 있는 숙련된 간호사가 사직ㆍ휴직하는 등 인력 부족이 심화되면서 이를 경험 없는 인력으로 충원되는 문제가 연이어 발생했다는 지적이다.

지난 2019년 중환자전담 전문의가 있는 중환자실은 전체 중환자실의 60% 수준이었고, 코로나19 유행시기 거점병원의 중환자실은 중환자 치료 경험이 없는 전문의가 배치됐고, 지난해 12월 코로나19 중환자 279명을 담당한 일일 간호인력은 1.167명으로 보건복지부 ‘코로나19 병상 간호사 배치 기준 가이드라인’의 기준보다 낮았다.

김 이사는 “코로나19 대유행 시기인 2020년과 2021년도 2년 동안 월별 중환자실 이용 건수를 확인한 결과, 코로나19 중환자 진료를 위한 병상 동원 직후 및 코로나19 대유행 시기 전후에 2015년부터 2019년까지 5년동안 평균 중환자실 이용에 비해 전체적으로 최대 9.1%, 상급종합병원은 3.5%, 종합병원에서는 12.6%까지 중환자실 이용이 감소했다”며 “중환자실 이용 감소 시기와 초과사망 발생기간이 상관성을 보여 중환자실 이용에 대한 접근성 감소로 인해 초과사망이 발생했다고 추정된다”고 설명했다.

여기에 중환자의학회 홍석경 기획이사는 ‘필수의료, 중환자의료체계 개선 왜 필요한다’라는 발제를 통해 중환자 의료인프라를 구축하고 확충하며, 과감한 투자를 해야 한다는 점을 강조했다.

우리나라는 인구 고령화가 급속도록 진행되면서 국민의료비가 빠르게 증가하고 중환자실 이용이 가파르게 증가하고 있는 상황이다. 국민건강보험 일산병원 연구소에서 작성한 건강보험심사평가원 빅데이터 분석에 따르면, 연도별 중환자실 이용건수는 2008년 21만 9563건으로 시작, 2018년 31만 803건으로 매년 꾸준히 증가하고 있다.

이런 상황에서 신종플루, 메르스, 코로나19 등으로 계속해서 반복되는 신종 감염병 발생으로 인해 중환자의료체계의 중요성이 부각되고 있다. 코로나19 대유행이 가장 심각했던 2020년 코로나19 감염환자 뿐만 아니라 비코로나19 중환자의 사망률이 예년에 비해 높게 나타났다.

홍 이사는 “코로나19 환자가 폭증했던 해외 각국의 사망률을 비교해도 우리나라의 사망률은 월등히 높았는데, 이는 코로나19 중환자는 물론, 비코로나19 중환자의 중환자의료체계 또한 붕괴됐다는 걸 보여준다”며 “코로나19 대유행이 사회혼란을 초래하는 이유는 감염환자 중 위중증 환자의 폭증과 함께 사망자가 증가했기 때문으로, 재난 시 위중증환자의 치료를 담당하는 중환자의료체계는 필수의료영역”이라고 전했다.

특히 전문의료진 주도의 근거중심 표준화치료는 중환자실 사망률을 감소시킨다는 의견이다.

홍 이사는 “보고에 따르면 전일 중환자전담의가 있을 때 병원/중환자실 사망률이 각각 17.9%, 14.1%로 중환자전담의가 없으면 41.6%, 35.8%에 비해 현저히 낮았고, 간호사-환자 비가 1:2인 경우 병원/중환자실 사망률은 각각 20.0%, 14.7%로 38.8%, 35.0%인 1:3에 비해 낮게 나타났다”고 말했다.

이어 “2019년 3차 중환자실 적정성 평가에 따르면, 중환자실 간호등급을 1등급으로 향상시키면 전체 병원의 병원 내 사망은 6.13%, 중환자실 사망은 7.14%로, 전담전문의 배치는 병원 내 사망 1.15%, 중환자실 사망 1.88% 감소시켰다”고 전했다.

문제는 중환자 전담전문의는 제도적으로나 수가적으로 보존되지 않은 상황으로, 상급종합병원조차 22%는 중환자실 전담의가 없고, 중환자실 간호사 1명이 환자 5, 6명을, 상급종합병원은 2.5명을 담당하는 후진국 수준이라는 지적이다.

이에 홍 이사는 “이번 코론19 대유행을 겪으며 중환자실 의료의 질을 향상시키고 지역 편차를 최소화하는 것은 선택이 아닌 필수적 과제”라며 “이전 연구를 통해 적극적 투자를 하면 의료의 질은 향상된다는 것을 입증했다. 공공의료이자, 필수의료인 중환자의료체계 개선을 위해 정책적으로는 의료법개정과 제도 강화, 그리고 수가개선 등 다양한 접근을 늦추지 말고 적극 시행해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 대한중환자의학회 홍석경 기획이사는 중환자의료체계 개선 방안으로 ▲관련 규정 개정 ▲적절한 수가보상체계 마련 등을 제안했다.

구체적으로 의료법 제34조 관련 시행규칙을 개정해 중환자실에 전담의사를 둘 수 있도록 하고, 상급종합병원 지정 및 평가 기준에 포함된 중환자실 인력 및 시설 기준을 강화해야 한다는 것. 이외에 ▲중환자실 전담전문관리료 기준 개정 ▲중환자실 입원환자 간호관리료 차등제 개선 ▲준중환자실 입원료 수가 신설 등 감염병 대응 활동에 대한 적절한 수가보상체계가 필요하다는 지적이다.

그는 “행위별수가제가 주를 이루는 국내 의료보험 제도 하에서 필수의료영역인 중환자의료의 질을 결정하는 인력, 시설, 장비 즉 의료인프라에 대한 투자는 거의 이뤄지지 않았다”며 “중환자의료체계와 비견할 수 있는 예는 응급의료체계로, 저수가와 업무 과부하가 지속되는 열악한 근무조건에서 응급의료가 자리잡지 못하다가, 응급의료법과 함께 응급의료시스템 유지에 과감한 투자로, 그나마 현재 응급의료체계가 자리잡게 됐다”고 말했다.

또한 “필수의료 영역인 중환자 의료체계도 행위별수가 체계에 벗어나 이제 중환자 의료인프라를 구축하고 확충하며, 과감한 투자를 해야 한다”며 “중환자의료인프라 확충을 통해 중환자의 치료결과를 호전시키고, 신종감염병 유행시 중환자 의료체계 위기 대응을 강화해 국민 건강권을 지키고 사회 혼란을 최소화해야 한다”고 덧붙였다.