[의약뉴스] 일부 실손보험사들이 수술실 등록 여부를 문제 삼아 보험금을 지급하지 않겠다고 주장하자 대개협이 강력 대응을 예고했다. 

또한 최근 국정감사에서 불거진 성분명 처방 논란을 규탄하며, 의약분업을 재평가해야 한다고 주장했다.

대한개원의협의회(회장 김동석)는 지난 30일 스위스그랜드호텔 서울에서 ‘제30차 추계연수교육 학술세미나’를 개최했다. 이번 추계연수교육 학술대회는 사전등록만 1200명이 하는 등 성황리에 진행됐다.

김동석 회장은 “전국에서 2022년 처음으로 전국 순회 세미나를 진행하고 있다”며 “개원의에게 필요한 강의로 진료의 폭을 넓히고 도움을 드리고자 진행했다. 올해 처음 시도한 것이기에 결과를 분석하고 내년에 다시 할 것인지 고민하겠다”고 밝혔다.

이어 “필수의료, 실손보험, 비대면 진료 등 대처해야 하는 현안이 많아, 대개협에서도 TF를 만들어 대응하고 있다”며 “여러 의료상황에 대해 고민하고 있고, 개원의사를 위해 노력하고 있다. 대개협이 개원의사를 위해 힘을 쓸 수 있도록 힘쓰겠다”고 강조했다.

특히 대개협은 일부 실손보험사들이 수슬실 등록 여부를 문제 삼아 보험금을 지급하지 않는 것에 대해, 의학적ㆍ법률적 근거 없이 의료기관을 겁박하고 마땅히 지급해야할 보험금 지급을 줄이는 등 몰상식한 행태에 비판을 가했다.

국민건강보험법령 체계에 의하면 처치ㆍ수술 및 그 밖의 치료를 하나의 유형으로 보고 행위 급여, 비급여 목록표 및 상대가치점수 고시에서 규정하고 있다. 요양급여는 사회보험인 건보재정에서 비용을 지급하는 것이어서 요양급여의 방법ㆍ절차ㆍ범위ㆍ상한 등의 기준을 보건복지부령 건강보험요양급여규칙으로 정하기 때문에, 적응증이나 급여기준 등 인정기준을 정할 수 있다.

좌훈정 기획부회장(대한일반과의사회 회장)은 “비급여는 건보재정에서 비용을 지급하는 것이 아니어서 고시에서 항목만 정하고, 별도로 법적 인정기준을 정하지 않고 있다”며 “수술 현장이 수술실로 등록되어 있어야 건강보험 요양급여 또는 비급여 수술로 인정된다는 기준은 건강보험법령 어디에도 없다”고 말했다.

수술은 사전적으로 ‘질병이나 외상에 대해 피부나 점막, 조직을 절개해 시술하는 외과적 치료행위’로 되어 있는데, 이는 수술이란 과정을 통해 소기의 목적을 달성할 수 있는 모든 의학적 행위를 수술이라 정의할 수 있다는 게 좌 부회장의 설명이다.

좌 부회장은 “전신마취나 감염방지 등을 위해 별도의 공간을 지정, 수술실로 정하는 것은 환자 치료의 효율성을 높이고, 환자는 물론 의료진의 안전을 제고하기 위한 것이지 수술이라는 행위 자체를 규정하는 기준이 아니다”며 “특정 수술에 대해선 그에 따른 적합한 설비나 환경이 필요할 경우, 의학적 기준을 마련해 적용하면 될 일”이라고 말했다.

이어 “법적으로, 의학적으로 근거없는 엉터리 주장을 하면서 보험금 지불을 거부하는 것은 기업의 비윤리적 경영의 표본”이라며 “올해 전반기에 5개 주요 손해보험사들이 반기 기준 사상 처음으로 2조원이 넘는 순이익을 올렸고, 하반기에 2조원이 넘는 이익이 예상된다고 하는 반면 장기손해율이 하락했다. 이는 보험사들이 보험료를 많이 거두면서 적게 내줬다는 것”이라고 전했다.

또 “정당히 지불돼야할 의료비용을 이런저런 트집을 잡아 거부한 사례가 많을 것으로 추정된다”며 “건강보험법령에서 규정된 요양급여 혹은 비급여 수술 과정에서 진행되는 검사나 수술 등은 환자의 생명과 안전을 위해 시행되는 진료행위로, 수술실 등록 같은 몰지각한 보험사들의 주장에 의해 의사의 전문적 노력이 훼손되고 국민에 피해가 돌아가선 안 된다”고 지적했다.

김동석 회장도 “수술실 감염대책 등 관련 기준을 강화되면서 개원의들이 수술방을 안하고, 처치실만 갖춰놓는 경우가 많아졌다”며 “처치실에서 수술과 처치를 못하는 건 아님에도, 보험사들은 우선 시비부터 걸고 본다. 어떤 보험사는 한 회원에게 현장 확인을 하겠다고 찾아오겠다고 하는데, 이에 응할 필요가 없음에도 회원들은 이에 대해 잘 모른다”고 강조했다.

이태연 부회장(대한정형외과의사회 회장)은 “실손보험은 보험사와 환자의 계약으로, 의료기관이 끼어들 문제가 아닌데 실손보험사들이 손해가 많다며 의료기관에 방향을 틀어 문제를 제기하고 있다”며 “최근 대법원에서 실손보험사의 채권자 대위권을 불인정하는 판결을 내렸는데, 의사의 의료행위에 대해 보험사가 왈가왈부할 게 아니다”고 지적했다.

이어 “최근 외래환자를 볼 때 실손보험에 가입했는지 여부를 환자에게 물어보지 못하는 분위기”라며 “환자들이 가입한 보험에 대해 잘 이용할 수 있고 치료받을 수 있는 기회를 깨우쳐주는 것이 무슨 보험사기에 해당하는지 궁금하다. 오히려 보험회사들이 여러 이유를 통해서 환자에 대한 치료행위를 위축, 진료를 못 받게 하는 게 보험사기가 아닌가”라고 강조했다.

이와 함께 대한개원의협의회 김동석 회장은 국회 국정감사에서 논란이 된 식품의약품안전처장의 ‘성분명 처방’ 동의 발언에 대해 일침을 가하며, 국민이 선택하는 ‘선택분업’을 해야 한다고 주장했다.

김 회장은 “올해 국정감사 현장에서 약사출신 식약처장과 국회의원이 주거니 받거니 하면서 성분명처방을 해야 한다고 말했는데, 진정 국민을 위해서라면 국민 선택분업을 해야 한다”며 “한 연구결과를 보면 사람이 포장하는 것보다 자동 약 포장기가 정확도가 높았다는 연구결과가 있었다. 지하철 자판기 설치하듯 병원 앞에 약 자판기를 설치하면, 조제료 등 약국 관련된 비용이 줄고, 불용약도 없어질 것”이라고 밝혔다.

좌훈정 기획부회장도 “이미 대부분 약국이 자동 약 포장기를 쓰고 있는데, 이걸 사용하면 성분명 처방을 할 필요가 없고, 코로나 사태와 같은 특수한 상황에선 자동 약 포장기를 조제실 안이 아니라 밖으로 꺼내놓으면 국민 편의도 도움이 될 것”이라며 “복약지도는 누가 할 거냐라고 할 수 있는데, 복약지도를 의사가 할 수 있다. 복약지도료도 안 받고 할 자신있다”고 덧붙였다.