[의약뉴스] 지난해 9월 노ㆍ정합의에서 간호서비스 질 향상과 간호인력 처우개선을 위해 간호등급 차등제를 ‘간호사 1인당 실제환자수(Ratio) 기준’으로 상향 개편하기로 결정한 이후, 의료기관의 간호인력 기준에 대한 다양한 연구가 진행되고 있다.

서울대 간호대학 김진현 교수는 26일 국회도서관 대강당에서 열린 ‘환자안전을 위한 간호인력기준(Ratio) 마련 국회대토론회’에서 ‘간호사 대비 환자수의 적정 Ratio’라는 발제를 통해 보건의료인력 등의 실태조사와 적정 인력 연구를 통해 단계적인 인력 기준을 마련해야 한다고 밝혔다.

지난해 9월 노정합의로 간호서비스 질 향상과 간호인력 처우개선을 위한 간호등급 차등제를 ‘간호사 1인당 실제 환자수(ratio) 기준’으로 상향 개편하는 것으로 합의됐다.

현행 의료법에는 의료기관 종류에 따른 의료인 등의 정원기준에 관한 사항을 준수하도록 명시돼 있다. 간호사 1인당 연평균 1일 입원환자는 2.5명이며, 요양병원은 간호사의 2/3까지 간호조무사로 대체 가능하며, 의원급은 입원환자 5인 이상인 경우 간호사의 50%, 5인 미만인 경우 100%를 간호조무사로 대체 가능하다.

의료법 간호인력기준의 운영상 문제점으로 ▲의료법 간호인력기준 충족하는 기관의 비율 낮음 ▲인력기준 미준수에 대한 처벌 약함 ▲인력기준의 타당성에 대한 근거 부족 등을 꼽았다.

김진현 교수는 “2022년 2분기 기준 종합병원은 92% 충족, 병원은 50%에 미치지 못하고 있으며, 의료법상 반드시 지켜야 하는 간호인력의 최소기준이 없다”며 “국정감사에서도 2015~2019년 의료법상 정원 미준수에 대한 행정처분은 총 197건에 불과하며 그 중 간호사 정원 위반이 60%(119건)으로 솜방망이식 규제라 지적되기도 했다”고 전했다.

지난 1999년 11월에 도입된, 입원환자 간호관리료 차등제 역시 등급간 손익분기점이 상이하고, 수가와 고용의 연계구조가 불확실한 문제점을 안고 있으며, 법적 강제성 부재에 의해 의료기관 여건에 맞춰 운영하는 문제점을 안고 있다는 게 김 교수의 설명이다.

김 교수는 “등급제 개편 이후 등급별 기관 분포변화를 보면 등급간 손익분기점이 상이해 일부 등급에서만 상승효과가 발생했고, 최저 등급인 7등급에 대한 디스인센티브 효과가 적어 개선효과가 없다”며 “2018년 등급기준을 병상수에서 환자수로 변경한 이후, 종합병원 중 등급 상승이 41%였고, 등급의 수직상승으로 수가는 30% 정도 인상됐지만 간호사 고용은 확대되지 않았다”고 지적했다.

그렇다면 주요 선진국은 Ratio 제도를 어떻게 운영하고 있을까? 미국의 경우, 캘리포니아주에서 최초로 간호사 배치기준을 법으로 규정했고, 2014년에는 매사추세츠주 법에 중환자실 간호사 배치기준에 대한 법률을 제정했다. 

캘리포니아 간호법이 통과된 이후로, 환자 사망률이 감소했고, 간호인력 이직률이 감소하면서, 간호직원 만족도가 증가했다. 간호사 추가고용은 임시직 간호사와 초과근무수당 감소, 연간 57억 달러의 비용절감 효과가 발생했다.

영국은 NHS Safer Nursing Care Tool(SNCT)에 의한 간호인력 배치기준을 마련했다. 중증도, 간호필요도에 따라 환자를 분류하고, 환자 1명에 필요한 전일제환산 간호인력수를 규정한 것.

이를 통해 SNCT에 근거한 간호사 배치수준에 미치지 못한 경우 누락간호 발생 위험이 증가해, 간호사가 지각하는 인력배치 적정성이 감소하는 것으로 나타났다.

전국 현장에서 근무하는 간호사를 상대로 설문조사(516개 기관, 9185명)를 진행한 결과를 살펴보면 간호사 1인당 환자수는 국공립이 11.0명, 사립이 11.7명으로 국공립이 조금 더 적은 것으로 나타났다.

김 교수는 “현재 간호사 1인당 환자수를 유지할 경우, 안전에 문제가 있을 수 있고, 만족도 역시 떨어질 것이라고 조사됐다”며 “간호사 대 환자수 산정시 고려해야 할 요소에 대해 간호사의 업무량과 노동강도가 가장 높았고, 환자 중증도가 그 다음이었다”고 말했다.

이어 “간호간병통합병동의 적정 Ratio에 대해선 상급종합병원은 표준배치에 해당하는 5.7, 종합병원과 종합병원 재활병동은 상향배치에 해당하는 각각 6.9, 9.2로 나타났다”며 “간호간병통합병동은 현재의 배치기준이 대체로 적정하며, Ratio를 준수하는 것이 중요하다. 앞으로 전 병동으로 확대하면 간호필요도 상승할 것이므로 상향배치를 검토해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 서울대 간호대학 김진현 교수는 ▲일반병동의 간호관리료 차등제 ▲간호간병통합서비스 ▲보건의료인력지원법에 대한 개선방안을 제시했다.

먼저 일반병동의 간호관리료 차등제 개선방안으로 “일반병동의 입원료 체계를 진료과(병동)별 Ratio 기준으로 통일하고, 수가체계와 고용(임금)의 연계구조를 강화해야 한다”며 “병원 7등급은 7, 8, 8등급으로 분류하고, 9등급의 경우 현행 등급분류 기준으로 ‘1:7 이하’ 등 Ratio의 상한선을 설정해야 한다”고 밝혔다.

이어 “환자 기준 적용시, 병상가동률 감소시에 간호사 고용을 인위적으로 축소할 유인이 발생하므로, 이를 억제하기 위해 분기별 간호등급 산출 및 신고방식을 월별로 전환해야 한다”며 “간호조무사에 대한 Ratio도 설정해 간호사에 의한 대체효과를 방지하고, 간호사와 간호조무사간 업무분장을 개발해야 한다”고 전했다.

또 간호간병통합서비스의 전국 확대방안으로는 “오는 2025년 간호간병 수요 병상 수는 9만 8698~11만 7443병상으로 예상되는데, 기존 6만 4000병상을 차감하면 추가 간호간병 수요는 3만 4698~5만 3443병상일 것”이라며 “전국 확대방안으로는 취약지역 공공병원은 전 병동으로 우선 확대해야 한다”고 지적했다.

김 교수는 “종합병원과 병원은 병원단위로, 2022~2026년까지 300병상 이상 의료기관으로 전면 확대해야 한다”며 “수도권과 상급종합병원은 병동수 제한을 완화하고, 병동확대에 따른 인력쏠림 방지를 위해 단계적으로 완화해야 한다”고 강조했다.

또한 “지난 2019년 보건의료인력 지원법 시행 이후 첫 번째 실태조사라 올해 7월 발표됐는데, 이를 토대로 올해 연말까지 인력종합계획 수립을 목표로 하고 있지만, 구체적인 기준 수립에 대한 제시사항이 없다”며 “간호인력을 포함 보건의료인력의 적정 배치기준을 수립하고 계획적으로 실행에 옮기는 게 필요하다. 앞으로 구체적인 실행계획을 시행령, 시행규칙에 담아낼 전략이 필요하다”고 지적했다.

그는 “보건의료인력 지원법의 개정방안으로 인력기준 및 수가체계를 포함한 로드맵 수립해야 한다”며 “실태조사와 직역별 데이터를 기반으로 한 적정배치 기준 수립하고, 간호인력등급 신고 의무화 및 인센티브 감산구조의 강제성을 전환해야 한다”고 강조했다.

이어 “개편안에 따른 수가체계 검토와 함께 소요재정을 추계해야 한다”며 “개편안을 시행했을 때 간호사 수급에 대한 대책을 마련해야 한다”고 덧붙였다.