[의약뉴스] ‘진찰료 개편’으로 관심을 모았던 3차 상대가치개편이었지만, 2023년에는 진찰료 논의가 빠지게 됐다. 재정 순증 등의 문제가 겹쳐져 논의에서 제외됐다는 게 정부의 해명에도, 의료계에선 진찰료 개편 논의가 반드시 필요하다고 지적했다.

또한 정부는 종별가산을 포함한 가산제도를 손질하는 방향으로 3차 상대가지 개편을 진행할 방침이라고 밝히면서, 이를 통해 절감한 비용으로 상대적으로 저평가된 행위에 대한 보상에 활용한다고 전했다.

대한의사협회와 대한임상보험의학회는 지난 2일 SC컨벤션에서 ‘2022년 상대가치워크숍’을 개최했다. 이날 상대가치워크숍에선 보건복지부 보험급여과 조영대 사무관은 ‘상대가치 3차 개편 방향’이란 발표를 통해, 3차 상대가치 개편 방향에 대해 소개했다.

3차 상대가치개편은 1, 2차 개편시 제외됐던 ‘기본진료료 및 가산제도 재정비’를 중심으로 추진된다. 2차 상대가치 개편 이후에도 나타난 행위간 불균형을 2차 개편의 연장선으로 진행한다는 방침이다. 

특히 가산제도 정비에 초점을 맞춰졌는데, 복지부의 상대가치개편안 전반은 가산제도 개편을 통해 마련한 재원을 수가 및 상대가치 개편에 투입하는 형태다.

구체적으로 ▲종별가산 완화 등 정비 ▲내과ㆍ소아청소년과ㆍ정신건강의학과 입원료 가산 등 정비 ▲특정시간ㆍ대상ㆍ지역 관련 가산은 현행유지 등이 추진방향으로 정해졌다. 가산목적달성여부를 정기적으로 평가, 폐지ㆍ존속 여부를 결정하는 체계를 구축하겠다는 방침이다.

조 사무관은 “지금도 가산제도를 확대해달라는 요구가 있다. 특히 서울아산병원 간호사 사망사건 이후로 수술 쪽 가산 이야기가 있을 정도”라며 “다만 정책목적을 달성했는지 평가가 쉽지 않다. 가산제도 자체가 새로 도입되고 없어질 텐데, 목표를 명확히 하고, 몇 년 뒤에 평가를 해야 한다는 게 이번 가산제도 정비시 제기된 주요 의견”이라고 말했다.

이어 “입원료는 의료기관 기능, 자원 투입량, 및 환자의 특성에 따라 적정한 보상이 이뤄지도록 검토하고 있다”며 “병원급 이상 일반병동 입원료 인상으로 저평가된 입원 관련 비용 보상을 강화하고, 질병군별 분류체제, 재원일수, 중증도 등 비율에 따라 입원료 세분화 여부 검토가 필요하다. 종별 가산과 내소정 가산 개편에서 일부 전원될 것으로 보이는데, 규모는 4~5000억원 수준”이라고 전했다.

다만, 관심을 모았던 ‘진찰료’ 개편에 대해선 현재 진행 중인 1차의료, 심층진찰 시범사업의 정합섬 검토 및 수가 논의가 필요해 3차 개편에서 제외됐다는 게 조 사무관의 설명이다.

조 사무관은 “의료계는 기본진료료 개편에 큰 기대를 가지고 있고, 총액 확대에 관심, 인건비 현실화를 요구하고 있다”며 “정부는 상대가치 총점 고정 하에 개편해야 한다는 방침으로, 과 보상영역의 개선이 동반돼야 한다는 입장이다. 진찰료가 빠져서 실망이 크겠지만, 심층진찰, 교육상담등 시범사업 모형을 확대해 연계하는 방안을 검토하고 있다”고 강조했다.

의협 상대가치연구단 김영재 단장은 ‘상대가치 3차 개편 제언’이란 발제를 통해 ‘급여와 비급여 문제’, 특히 상대가치제도가 1차의료에게 불리한 제도라는 점을 지적했다.

김 단장은 “비급여에서 보상을 잘 되고 있기 때문에 급여 부분에선 의료계가 용인해야 한다고 의견이 있지만, 병원 급에서는 그런 문제가 용인될 수 있다. 하지만 의원급은 급여행위가 많은 전문과는 손해, 비급여행위가 많은 전문과는 이익을 보게 된다”며 “필수의료 행위를 하는 소위 급여만 있는 전문과의 몰락한다. 병원급 이상의 구조를 의원급에 그대로 적용해서 설득해선 안 되고 문제 해결 방안을 고민해야 한다”고 밝혔다.

이어 “상대가치제도는 1차 의료에 매우 불리한 제도로, 전문과 신의료기술의 점수가 상대적으로 높기 때문”이라며 “진찰료 밖에 없는 1차 의료는 상대적으로 불리하다. 다른 과는 파이가 늘지만, 1차 의료를 담당하고 있는 내과, 가정의학과는 실질적으로 계속 축소될 수밖에 없다”고 전했다.

의사 업무량과 진료비용과 관련해 독일의 사례를 예로 들며, 의사가 어떤 과를 선택해도 문제가 없도록 만들었으며, 과별 이기주의 극복에 큰 도움이 됐다고 지적했다.

그는 “독일의 경우, 모든 과의 수입을 비슷하게 만들어, 의사가 어떤 과를 해도 되도록 만들었다. 어떤 과를 선택하면 수입이 없어서 망한다는 개념이 없다”며 “이는 과별 이기주의 극복에 도움이 됐으며, 합리적 점수 산정에도 도움이 됐다”고 강조했다.

또 “일반내과, 일반소아과, 종합의 외래 진찰료 점수 2배를 주는 대신, 전문진료 불가하도록 했다”며 “실질적으로 의료서비스의 질을 상승시키는 데 일조하고 있다. 전문진료와 1차 진료의 견제와 균형을 이뤄냈다”고 말했다.

이어 “CTㆍMRI 장비를 사용하거나, 병원급에서 진료하는 경우 수가를 낮게 해 정말 필요한 사람에게만 사용하도록 유도했다”며 “대신 의사가 직접 하는 것에 대한 점수를 높게 해서 비용 효과성을 유도했는데, 이러한 부분에 대한 사회적 합의가 필요하지 않느냐는 생각을 하게 됐다”고 설명했다.

이어진 패널 토의에선 3차 상대가치개편 논의에서 빠진 ‘진찰료’에 대한 지적이 이어졌다.
 
대한개원의협의회 최경섭 보험이사는 “정책의 신뢰성에 있어서 진찰료 개편은 이번에 꼭 이뤄져야 한다”며 “진찰의 중요성은 강조해도 모자람이 없다. 진찰료의 낮은 보상은 보상 수준이 높아지는 행위를 유발하고 상대가치 왜곡으로 이어지고 있다”고 밝혔다.

이어 “진찰료의 가치를 재평가하고 항목 세분화해 적정수가를 보장해야 한다”며 “일본, 미국 모습을 모방해달라는 게 아니다. 다만 총점 고정해놓고, 이 이상 재정투입은 안 된다는 것은 너무 정책을 집행하는 입장만 반영하는 것”이라고 전했다.

또 “필요하다면 순증이 있어야 하고, 어느 정도 정책의 유연성이 필요하다”며 “3차 상대가치가 도입되는데, 진찰료는 논외로 하지 않고, 제도 정착과 보완을 위해서는 진찰료 개편은 반드시 필요하다”고 강조했다.

이에 대해 조영대 사무관은 “진찰료는 2023년 개편에서 빠질 수밖에 없었는데, 재정 순증에 대한 논의 없이 개편이 어렵기 때문”이라며 “재정 투입을 전제할 수 있는, 위임을 받거나 정책 의지가 있어야 가능하다고 보고 있다”고 밝혔다.

이어 “상대가치 개편이 어려운 부분이 순증을 전제로 논의된다면 건강보험 거버넌스 내에서 논의가 어렵다는 것”이라며 “수천억, 조 단위의 재정 투입이 필요하다면 보험료 인상과 직결되기 때문에 반대가 있을 것”이라고 전했다.

또한 가산제도 정비에 대한 의료계의 불만이 많자, 관련 과의 피해를 최소화하는 방향으로 추진하겠다고 해명했다. 

건강보험 심사평가원 황인옥 상대가치개발부장은 “가산제도 정비와 관련해 많이 도입됐지만 가산을 정비를 하는 건 이번이 처음”이라며 “전체 다 손대기 보다는 많은 영향을 미치고 있고, 재정 영역이 큰 종별, 내소정이 선택됐다. 가산 폐지 부분은 직접적 관련 과의 피해가 최소화하는 방향으로 진행하고 있다”고 밝혔다.

이어 “내소정 가산의 경우, 내과와 외과의 손익구조가 달라지는 등 여러 환경적 요인이 있으며, 관련 전문가 의견 역시 도입 목적을 상실했으니 가산을 폐지해야 한다는 의견이 많았다”며 “가산 폐지를 하면 이를 어떻게 활용할 것인지에 대해선, 40여년간 유지됐던 가산이기에 해당 과들의 저평가된 부분을 보상하는 것으로 합의됐다”고 덧붙였다.