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대한심부전학회 강석민 회장
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대한심부전학회 강석민 회장
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2022.08.25 05:35
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심부전은 중증질환, 적시에 적절한 치료 받아야

[의약뉴스]

우수한 임상 데이터를 보유한 약제들은 적극적으로 받아들여야 한다.

급속한 고령화로 심부전의 유병률이 가파르게 증가하고 있다. 이에 관련 분야 전문가 단체인 대한심부전학회가 진료지침을 전면 개정, 보다 적극적인 치료를 강조하고 나섰다. 

심부전은 나이가 주요 위험 인자 중 하나로, 80세 이상 노인 8명 중 1명은 심부전 환자로 추산될 만큼 노년층에서의 유병률이 높을 뿐 아니라, 65세 이상에서 가장 흔한 입원 원인으로 꼽히고 있다.

뿐만 아니라 예후도 좋지 않아서 고령화 시대에 심각한 보건 이슈 중 하나가 될 것이란 분석까지 나오고 있다.

실제로 심부전은 생존율이 극히 낮은 일부 암종을 제외하면, 대부분의 암보다 사망위험이 더 높은 것으로 알려져 있다.

이에 대한심부전학회는 최근 심부전 진료지침을 전면 개정, 환자와 의료진이 보다 적기에, 보다 적극적으로 치료에 임하도록 했다.

특히 표준 치료에도 박출률이 지속적으로 감소한 경우, 베르쿠보(성분명 베리시구앗, 바이엘) 등 2차 약제를 추가하도록 권고하면서 권고등급을 해외 가이드라인보다 더 높여 보다 적극적으로 활용하도록 했다.

그만큼 우리 사회에서 심부전의 위험이 커져가고 있으며, 심부전 환자의 악화를 막기 위한 적극적인 대처가 필요한 시점이 됐다는 의미다.

이와 관련, 의약뉴스는 대한심부전학회 강석민 회장(세브란스병원 순환기내과)을 만나 심부전의 질병부담과 가이드라인 개정의 의미, 그리고 강 회장이 직접 참여했던 베르쿠보 허가 임상(VICTORIA)의 주요 결과를 조명했다.

 

▲ 대한심부전학회는 최근 심부전 진료지침을 전면 개정, 환자와 의료진이 보다 적기에, 보다 적극적으로 치료에 임하도록 했다. 이와 관련, 의약뉴스는 대한심부전학회 강석민 회장(연세대학교 세브란스병원 심장내과)을 만나 심부전의 질병부담과 가이드라인 개정의 의미를 조명했다.
▲ 대한심부전학회는 최근 심부전 진료지침을 전면 개정, 환자와 의료진이 보다 적기에, 보다 적극적으로 치료에 임하도록 했다. 이와 관련, 의약뉴스는 대한심부전학회 강석민 회장(연세대학교 세브란스병원 심장내과)을 만나 심부전의 질병부담과 가이드라인 개정의 의미를 조명했다.


◇심부전은 모든 심장 질환의 종착역...반복되는 악화가 특징
심부전의 유병률은 급속한 고령화와 맞물려 가파르게 증가하고 있다. 

대한심부전학회가 지난 2020년 ‘심부전 팩트 시트’에 따르면, 국내 심부전 유병률은 2002년 0.77%에서 2018년 2.24%로 16년간 3배 가량 증가했다.

특히 이 기간 여성 인구 10만 당 심부전 유병률은 194%, 남성은 284% 급증했으며, 심부전 입원환자의 유병률은 여성이 532%, 남성은 690% 급증했다. 이에 따라 심부전의 발생률과 심부전으로 인한 사망률도 지속적으로 증가하고 있다.

강석민 회장은 심부전에 대해 “심장의 구조적, 기능적 문제로 심장 박출 기능이나 좌심실 충만압에 이상이 생겨 전신에 혈액이 원활히 공급되지 못하는 질환을 일컫는다”면서 “‘모든 심장 질환의 종착역’이라고 불릴 만큼 복합적인 임상 증후군이며, 심장 질환뿐만 아니라 전신 질환의 영향을 받기도 한다”고 소개했다.

이어 “고령화 사회로 접어들면서 심부전이 세계적인 보건 문제로 꼽히고 있다”며 “고령 인구의 증가와 함께, 심부전 발생 위험을 높이는 고혈압, 당뇨병, 만성 콩팥병 환자도 늘어나 심부전 유병률은 지속적으로 높아질 전망”이라고 밝혔다.

최근에는 고령화 속도가 더욱 빨라지고 있어 심부전의 질병 부담도 크게 증가할 것으로 전망되는 만큼, 이제는 심부전에 대한 관심과 대책 마련이 필요하다는 지적이다.

특히 강 회장은 “심부전의 질환 특성 중 하나는 악화가 반복된다는 것”이라며 “이미 심장 기능이 떨어진 상태에서 심부전 악화가 반복되면 결국 말기 심부전에 이르게 된다”고 지적했다. 

이어 “연장선으로 심부전은 예후가 매우 불량하다”며 “폐암을 제외한 대다수의 암과 비교했을 때, 심부전의 사망률이 더욱 높은 것으로 알려졌다”고 강조했다. 

뿐만 아니라 “반복되는 심부전 악화는 재입원을 야기하는데, 이처럼 잦은 입원과 퇴원은 환자와 보호자의 삶의 질을 저하시키며 진료비 부담을 높인다”면서 “이는 개인의 의료비 상승에 국한되지 않고 국가의료재정에도 악영향을 미칠 수 있다”고 역설했다.

이에 “과거에는 급성 심근경색이나 급성 뇌경색 등 급성 질환에 집중했다면, 이제는 만성 질환에 대한 통합적인 관리 대책이 필요한 시점”이라고 목소리를 높였다.


◇심부전 치료제 지속적 발전...심박출량 보존 심부전에서도 유망한 치료제 등장
심부전은 의사들도 잘 모르는 질환 중 하나로 꼽혀왔다. 심부전 자체를 모른다기보다 그저 노화의 한 과정으로 치료가 불가능한 영역으로 여겨졌다는 의미다.

그러나 강 회장은 이러한 인식이 오해에서 비롯된 것이라고 지적했다. 심부전 치료제는 지속적으로 발전해 왔다는 것.

그는 먼저 “심부전은 좌심실 박출률(Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF)에 따라 LVEF이 40% 이하로 떨어진 경우를 박출률 감소 심부전(Heart Failure with reduced Ejection Fraction, HFrEF), 50% 이상인 경우를 박출률 보존 심부전(Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFpEF), 41-49%인 경우를 박출률 경도 감소 심부전(Heart Failure with mildly reduced Ejection Fraction, HFmrEF)으로 분류한다”고 소개했다.

이어 “이 가운데 HFrEF 치료제는 지속적으로 개발되어 왔다”면서 “반면, HFpEF는 그동안 약제 선택에 한계가 있었다”고 밝혔다.

구체적으로 “(HFrEF 치료제인) 안지오텐신전환효소억제제(Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor, ACEI)나 안지오텐신수용체차단제(Angiotensin Receptor Blocker, ARB), 베타차단제, MRA 등의 연구 결과가 HFpEF에서는 부정적이었다”고 설명했다.

이에 “(심부전에는 치료제가 없다는 인식은) HFpEF에 대한 치료제가 부족하다는 의미였을 것”이라며 “하지만 최근에는 ARNI(안지오텐신수용체 및 네프릴리신 억제제)나 SGLT2 억제제에서 유의미한 데이터가 여럿 발표되어 주목받고 있다”고 전했다.

▲ 강석민 회장은 “향후 10년 내에 심부전 유병률이 급격히 증가할 것으로 예상되고 있는 만큼, 조기에 신속한 진단과 치료가 이뤄질 수 있도록 다양한 근거들을 종합해 해외 가이드라인보다 조금 더 공격적인 치료 전략을 제시했다”면서 “이러한 전략이 장기적으로 심부전 치료 예후를 향상시키리라 기대한다”고 전했다.
▲ 강석민 회장은 “향후 10년 내에 심부전 유병률이 급격히 증가할 것으로 예상되고 있는 만큼, 조기에 신속한 진단과 치료가 이뤄질 수 있도록 다양한 근거들을 종합해 해외 가이드라인보다 조금 더 공격적인 치료 전략을 제시했다”면서 “이러한 전략이 장기적으로 심부전 치료 예후를 향상시키리라 기대한다”고 전했다.


◇대한심부전학회 진료지침, 해외 가이드라인보다 공격적인 치료 전략 제시
최근들어 ARNI와 SGLT-2 억제제가 심부전 영역에서 잇따라 강력한 데이터를 제시하고 있는 가운데, 이들로는 불충분한 특정 환자에서 시너지를 제공할 수 있는 새로운 약제들이 등장하면서 해외 가이드라인도 적극적으로 변화하고 있다.

이 가운데 대한심부전학회는 지난 7월, 6년 만에 진료지침을 전면 개정하면서 해외 가이드라인보다 더 공격적인 치료 전략을 제시해 눈길을 끌고 있다.

일반적으로 국내 진료지침은 해외 가이드라인을 수용하면서 상대적으로 우리나라 환자들이 참여하지 않거나 비중이 작았던 임상 결과에 대해서는 근거수준을 더 낮게 책정하고 있다.

반면, 대한심부전학회 진료지침은 아직 엠바고가 풀리지 않은 임상데이터까지 반영하고, 일부 약제는 해외 가이드라인보다 더 높은 근거수준을 제시하면서 보다 더 적극적인 치료를 주문하고 있다. 

이와 관련 강석민 회장은 “모든 가이드라인은 대규모 임상연구 결과를 바탕으로 권고 수준을 정한다”면서 “국내 의료 기술이 많이 발전했지만, 비용 측면에서 아직까지 우리나라가 주도적으로 임상연구를 진행한 경우는 드물고, 미국이나 유럽에서 주도하는 글로벌 연구에 한국이 참여하는 방식이 일반적”이라고 전제했다.

그러나 “국내 환자 비중이 작아서 전체 연구 중 국내 환자 데이터만 분석하는 것은 의미가 크지 않다 하더라도, 연구에 국내 환자들도 참여했기 때문에 글로벌 연구 데이터를 받아들이는 부담이 적다”면서 “여기에 국내 환자를 대상으로 한 전향적(prospective), 후향적(retrospective) 연구들도 이번 가이드라인에 반영했다”고 전했다.

보다 구체적으로 강 회장은 “최근 몇 년 간 심부전 치료제 개발에 많은 발전이 있었다”면서 “베르쿠보를 비롯해 ARNI나 SGLT2 억제제 등 우수한 임상 데이터를 보유한 유망한 약제들이 등장해 이러한 치료제들을 적극적으로 받아들여야 한다 생각했다”고 밝혔다.

실제로 “유럽심장학회의 심부전 가이드라인에서도 ‘Four pillars(4가지 축)’에 해당하는 ARNI와 ACEI, 베타차단제, MRA, SGLT2 억제제를 가능한 빨리 사용할 것을 권고하고 있다”면서 “과거에는 순차적인 약제 사용을 권고했으나, 이러한 약제들이 심부전 환자의 사망률을 개선시킨다는 연구 결과가 다수 발표되면서 권고사항이 변경됐다”고 소개했다.

아울러 “단계별로 약제를 사용하도록 권고했을 때, 의료진이 용량 조절이나 새로운 약제를 처방하는 데 적극적이지 않은 경향을 보이는 현상도 가이드라인 개정에 영향을 주었다”면서 “결론적으로, 환자가 금기(contra-indication)나 부작용이 없다면 초기부터 약제들을 사용해야 한다”고 강조했다.

이어 “같은 맥락에서 대한심부전학회도 환자들이 좋은 치료제를 적극적으로 사용할 수 있도록 진료지침을 보다 공격적인 방향으로 개정했다”고 취지를 밝혔다.

뿐만 아니라 “앞서 설명했듯 향후 10년 내에 심부전 유병률이 급격히 증가할 것으로 예상되고 있는 만큼, 조기에 신속한 진단과 치료가 이뤄질 수 있도록 다양한 근거들을 종합해 해외 가이드라인보다 조금 더 공격적인 치료 전략을 제시했다”면서 “이러한 전략이 장기적으로 심부전 치료 예후를 향상시키리라 기대한다”고 전했다.


◇베르쿠보, 반복되는 심부전 악화와 재입원률 감소에 기여할 것
개정 진료지침의 공격적인 치료 전략을 보여주는 대표적인 사례 중 하나가 베르쿠보다. 

베르쿠보는 진료지침에 따른 치료에도 불구하고 심박출량이 45% 미만인 만성심부전 환자 5050명을 대상으로 진행된 대규모 3상 임상, VICTORIA에서 추적관찰 10.8개월 시점에 1차 복합평가변수인 심혈관질환으로 인한 사망 또는 심부전으로 인한 첫 입원의 위험을 위약 대비 10% 줄였다.

환자 100인년(patient-years) 당 심혈관질환으로 인한 사망 또는 심부전으로 인한 입원 사건으로 환산하면, 4.2건을 줄인 것으로, 24명을 치료하면 1명에서 이러한 위험을 예방할 수 있다는 의미다.

또한, 베르쿠보는 위약과 비교해 심부전으로 인한 입원을 10%, 심혈관 질환으로 인한 사망을 7%, 모든 원인으로 인한 사망 또는 심부전으로 인한 입원은 10%를 줄인 것으로 나타났다.

이와 관련, 강 회장은 먼저 베르쿠보에 대해 “기존의 심부전 치료제와는 기전이 다른, 새로운 치료제”라고 소개했다.

보다 구체적으로 “베르쿠보는 수용성 구아닐산 고리화효소(soluble guanylate cyclase, sGC)를 직접적으로 자극해 세포내 고리형 일인산 구아노신(cyclic guanosine monophosphate, cGMP)의 수치를 높이고 산화질소(nitric oxide, NO)에 대한 민감도를 향상시키는 기전을 가졌다”면서 “산화질소의 생체이용률을 증가시킴으로써 혈관을 확장시키며 심근 세포 내에서도 직접적으로 효과를 발휘해 병태생리(pathophysiology)학적으로 긍정적인 역할을 한다”고 설명했다.

이어 “VICTORIA 연구에서 상대위험감소율(relative risk reduction)이 10%였고, 절대위험감소율(absolute risk reduction)이 4.2%였는데, 이를 최소치료 환자 수(number needed to treatment, NNT)로 환산하면 24명”이라면서 “최소 1명에서 치료 효과를 얻기 위해 24명을 치료해야 한다는 뜻으로, 이는 다른 심부전 치료제와 견줄 만한(comparable) 수치”라고 강조했다.

실제로 이 연구 결과를 바탕으로 미국심장학회는 베르쿠보를 심부전 악화 고위험 군에서 기존 약제에 추가할 수 있는 약제로, 권고 수준은 Class Ⅱ b로 제시했다.

대한심부전학회 역시 베르쿠보를 심부전 악화 고위험 군에서 기존 약제에 추가할 수 있는 2차 약제 중 하나로 제시했는데, 권고 수준은 미국보다 더 높은 Class Ⅱ a로 책정하며 보다 적극적인 행보를 보였다.

강 회장은 “미국에서는 베르쿠보를 Class Ⅱ b 로 권고하고 있는데, 치료제 사용을 ‘고려할 수도 있다’는 뜻”이라며 “이와는 달리, 한국은 국내 치료 환경과 다수의 국내 데이터, 전문의들의 의견을 반영해 Class Ⅱ a로 베르쿠보를 권고하고 있는데, 즉 베르쿠보 사용을 ‘적극적으로 고려해야만 한다’는 것”이라고 설명했다.

그 이유로 “베르쿠보는 심부전의 틈새 시장에서 유용하게 쓰일 수 있는 약제라고 생각한다”면서 “심부전 악화를 경험한 고위험군 환자에서 베르쿠보를 추가해(add-on) 사용한다면 반복되는 심부전 악화와 재입원율을 줄이는 데 도움이 될 것”이라고 설명했다.

나아가 그는 “베르쿠보에 급여가 적용된다면 계속해서 심부전이 악화되는 환자들에게 큰 도움이 될 것”이라면서 “특히 중증 심부전 환자가 점차 늘어날 것으로 예상되기 때문에, 해당 환자군에서 포지셔닝 할 수 있을 것으로 기대하며, 앞으로도 국내 심부전 환자를 대상으로 한 데이터가 많이 축적되기를 희망한다”고 밝혔다.

다만, 심부전의 특성과 약제의 기전을 고려하면, 혈압 변화를 주의 깊게 관찰할 필요가 있다는 것이 강 회장의 설명이다.

그는 “심부전은 고령 환자 비율이 높고 신기능 저하나 당뇨병 등 동반질환을 가진 환자들이 많기 때문에, 다약제 복용으로 인한 약제간 상호작용으로 부작용이 발생하기도 한다”면서 “실제 임상 현장에서 심부전 치료 시 가장 우려되는 부분이 혈압 저하”라고 강조했다.

그 이유로 “ACE, ARB, 베타차단제, 이뇨제, ARNI 등 대부분의 심부전 치료제가 혈압을 저하시키기 때문”이라며 “따라서 베르쿠보 병용 (add-on) 시에도 혈압을 주의 깊게 관찰해야 한다”고 전했다.

다만 “저도 VICTORIA연구에 참여했는데, 결과적으로 분석해 보았을 때 혈압 저하에 대해 베르쿠보와 위약군의 통계적 차이는 없었다”면서 “혈압 저하는 신기능에도 영향을 미치기 때문에 신기능에 대해서도 분석했는데, 이 역시 혈압과 마찬가지로 위약군과 유사하게 나타나, 결론적으로 VICTORIA 연구 결과 베르쿠보는 위약과 유사한 부작용 양상을 보였다”고 덧붙였다.


◇심부전은 중증질환, 인식개선 절실...적시에 적절한 치료 받아야
대한심부전학회가 심부전 치료 시기를 놓치지 않도록 이처럼 공격적인 진료지침을 제시했지만, 이를 실현하기 위해서는 심부전에 대한 인식개선이 먼저 이루어져야 한다는 것이 강 회장의 지적이다.

일반인들의 인식개선도 필요하지만, 무엇보다 정부가 심부전을 중증질환으로 인정해야 한다는 목소리다.

강 회장은 “심부전은 모든 심장질환의 종착역인 만큼 당뇨병, 고혈압, 뇌졸중, 신부전 등 동반질환을 가진 환자들이 많고, 증상이 위중한 중증질환”이라고 강조했다.

이어 “보통 환자분들에게 심장을 자동차 엔진으로 설명하는데, 심부전은 이 엔진이 이곳저곳 고장 난 상태”라며 “이로 인해 폐렴, 늑막삼출, 졸도, 신기능 저하, 뇌경색 등 전신에 악영향을 미치게 된다”고 지적했다.

▲ 강 회장은 “심부전은 모든 심장질환의 종착역인 만큼 당뇨병, 고혈압, 뇌졸중, 신부전 등 동반질환을 가진 환자들이 많고, 증상이 위중한 중증질환”이라고 강조했다. 아울러 2차 치료제로 제시한 베르쿠보에 대해 “베르쿠보에 급여가 적용된다면 계속해서 심부전이 악화되는 환자들에게 큰 도움이 될 것”이라고 기대를 밝혔다.
▲ 강 회장은 “심부전은 모든 심장질환의 종착역인 만큼 당뇨병, 고혈압, 뇌졸중, 신부전 등 동반질환을 가진 환자들이 많고, 증상이 위중한 중증질환”이라고 강조했다. 아울러 2차 치료제로 제시한 베르쿠보에 대해 “베르쿠보에 급여가 적용된다면 계속해서 심부전이 악화되는 환자들에게 큰 도움이 될 것”이라고 기대를 밝혔다.

그러나 “(이처럼 심각한 질환임에도) 일부 심부전 환자들은 박출률이 10-15% 수준으로 저하되어도 중증 질병코드를 받을 수 없다”면서 “따라서, 심부전은 중증질환이며, 전신에 걸쳐 위중한 증상을 야기할 수 있는 중요한 질환이라는 점을 국민과 정부에 확실히 각인시키는 것이 회장 임기 중의 목표”라고 밝혔다.

아울러 “아직까지 심부전에 대한 국민들의 인지도가 매우 낮기 때문에, 대한심부전학회 학회장 임기 동안 질환 인식 증진을 위해 노력을 다할 것”이라며 “숨이 차거나 발이 붓는 등 심부전으로 인해 나타날 수 있는 다양한 증상들을 알기 쉽게 홍보하는 프로그램을 계획 중”이라고 소개했다.

여기에 더해 “새로운 치료제와 의료기기, 신의료기술 도입 시 심사에 오랜 시일이 걸리는 경우가 있는데, 환자들이 적시에 적절한 치료를 받을 수 있도록 정부와 적극적으로 협상하는 가교 역할을 할 것”이라고 전했다.


 


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