[의약뉴스] 면역항암제들이 자웅을 겨루고 있는 방광암 분야에서 키트루다(성분명 펨브롤리주맙, MSD)가 지각변동을 예고하고 있다.

키트루다는 지난 2018년, 면역항암제 중 최초이자 현재로서는 유일하게 국소 진행성 또는 전이성 방광암(요로상피세포암) 2차 치료 환자 대상 3상 임상에 성공했다.

성공적인 3상 임상 데이터에도 불구하고 4년 가까이 건강보험이 적용되지 않아 접근성에 한계가 있었지만, 지난 1일 급여 범위가 확대되면서 방광암 2차 치료에서 가장 강력한 옵션으로 떠올랐다.

상대적으로 근거 수준이 낮은 2상 데이터를 토대로 적응증을 보유하고 있다는 다른 면역항암제들과 달리 강력한 3상 데이터를 보유하고 있는 데다, 건강보험이 적용되면서 약제비 부담까지 줄어 최선호 옵션이 될 것이란 평가다.

실제로 해외 주요 학회에서는 국소 진행성 또는 전이성 방광암 2차 전신요법에 있어 다양한 면역항암제 중 키트루다의 권고수준을 가장 높게 제시하고 있다.

반면, 2상 데이터를 기반으로 허가를 받았던 다른 면역항암제들 중 일부는 3상 임상에서 기대에 미치지 못해 논란을 야기하고 있어 키트루다의 존재감이 더욱 부각되고 있다.

이 가운데 한국MSD는 23일, 키트루다의 방광암 2차 치료 급여 확대를 기념, 서울아산병원 종양내과 박인근 교수를 초청해 온라인 기자간담회를 개최했다.

이 자리에서 박 교수는 “(방광암 2차 치료에서) 키트루다 이전에는 치료약이 없었다고 무방할 정도였다”고 밝혔다.

보다 구체적으로 “1차 치료에서 백금계 항암화학요법을 시행한 이후 3상으로 안전성과 유효성을 입증한 약은 없었다”면서 “어떤 약을 쓰더라도 효과는 낮고 독성이 강해 약을 쓰기도 망설여지고, 환자분들에게 약을 추천하기도 어려웠다”고 설명했다.

치료 약제가 마땅치 않던 가운데 키트루다는 허가 및 급여 확대의 근거가 된 KEYNOTE-045 연구를 통해 최적지지요법군 대비 생존기간 연장 효과를 입증했으며, 최근에는 5년 이상 장기 추적 관찰 데이터에서도 일관된 효과를 확인했다.

이 연구는 수술 전 또는 수술 후 보조요법이나 1차 치료 환경에서 백금기반 항암화학요법을 시행한 후 질병이 진행했거나 재발한 542명의 환자를 대상으로 진행됐다.

특히 연구에 참여한 환자들 가운데 90% 정도가 내장전이가 있었고, 간전이 환자가 3분의 1에 이를 정도로 예후가 좋지 않은 환자들이었다.

환자들은 1대 1로 무작위 배정돼 키트루다 단독요법 또는 연구자가 선택항 항암화학요법을 시행했다.

2018년 발표된 1차 분석 결과, 키트루다 투약군의 전체생존기간(Overall Survival, OS) 중앙값은 10.1개월로 최적지지요법군의 7.3개월과 비교해 생존기간을 2.8개월 가량 연장했으며, 사망의 위험은 30%(HR=0.70, P<0.001)를 낮춘 것으로 집계됐다.

키트루다 투약군의 1년 생존율은 44.2%, 2년 생존율은 26.9%로 최적지지요법군의 29.8%와 14.3%를 2배 가까이 상회했다.

반응률에 있어서도 키트루다는 9.3%의 완전관해(Complete Response, CR)을 포함 객관적 반응률(Objective Response Rate, ORR)이 21.1%로, 최적지지요법군의 11.0%(완전반응 2.9%)보다 2배 가까이 더 높았다.

나아가 반응지속기간(Duration of Response, DoR)은 항암화학요법이 4.4개월에 그친 반면, 키트루다군은 1차 분석은 물론 2년차 중간 분석까지 중앙값에 이르지 않았고, 이후 발표된 5년차 장기 추적관찰 데이터에서 29.7개월로 집계돼 반응이 나타난 환자에서는 반응이 장기간 유지되는 면역항암제의 특징이 두드러지게 나타났다.

여기에 더해 반응 정도에 따라 생존율을 비교한 결과, 완전반응과 부분반응(Partial Response, PR) 등 객관적반응이 나타난 환자의 2년 시점 전체생존율이 키트루다 투약군은 78.9%에 달해 항암화학요법군의 35.8%보다 두 배이상 높았다.

뿐만 아니라 안정병변(Stable Disease, SD)이나 반응이 나타나지 않은 질병진행(Progressive Diasease, PD) 환자에서도 키트루다 투약군의 전체생존율이 항암화학요법군보다 더 높았다.

안전성에 있어서는 키트루다 투약군의 치료 관련 이상반응이 더 낮았고, 삶의 질 평가에서는 키트루다 투약군의 삶의 질이 더 오래 유지되는 것으로 조사됐다.

또한, 일반적으로 키트루다와 같은 PD-1 또는 PD-L1 억제제 계열 면역항암제들이 PD-L1 발현율이 낮은 환자에서 효과가 없었던 것과 달리, 흥미롭게도 이 연구에서는 PD-L1 발현율(Combined Positive Score, CPS)이 10% 미만인 환자에서도 키트루다의 이득이 확인됐다. 

그 결과 방광암 2차 치료 관련 허가사항은 물론 급여 기준에서도 PD-L1 발현율은 포함되지 않았다.

이와 관련, 박인근 교수는 “KEYNOTE-045 연구를 요약하면 키트루다가 항암화학요법보다 반응률이 높고, 생존율을 향상했으며, 독성도 나았고, 삶의 질도 더 오래 유지했다는 것”이라고 설명했다.

이어 “현재 5가지 면역항암제들이 방광암 2차 치료에 허가를 받았지만, 3상을 통해 안전성과 유효성을 확인한 면역항암제는 키트루다 뿐”이라며 “그래서 미국의 국립종합암네트워크NCCN이나 유럽임상종양학회 ESMO, 유럽비뇨의학회 EAU에서도 방광암 2차 치료 환경에서 키트루다를 가장 선호하는 약제로 꼽고 있다”고 강조했다.

나아가 “(면역항암제들이) 기전이 비슷해 효과도 비슷할 것으로 생각할 수는 있겠지만, 근거수준이 높은 약제를 선택할 수밖에 없다”면서 “앞으로 방광암 2차 치료에서는 키트루다로 갈 것”이라고 전망했다.

한편, 이번 기자간담회를 통해 한국MSD는 비뇨기암 분야에 대한 자부심을 드러냈다. 키트루다의 주요 임상 가운데 상당 부분을 비뇨기암이 차지하고 있을 정도로 중요하게 여기는 분야라는 것.

한국MSD 의학부 김요한 상무는 “MSD는 오랫동안 치료제 개발에 어려움을 겪던 비뇨기암에 혁신적인 치료 옵션을 공급하기 위해 노력해왔다”면서 “현재 키트루다는 식약처에서 15개 암종 21개 적응증에 허가를 받았으며, 이 중 요로상피암에서 3개, 신세포암에서 2개의 적응증을 갖고 있다”고 내세웠다. 

나아가 “비뇨기암은 현재 MSD가 진행 중인 암 환자 임상시험에서 상당 부분을 차지할 정도로 중요한 암종”이라며 “초기 단계의 암 환자를 위한 임상과 다양한 파이프라인 및 바이오마커 발굴에 힘쓰고 있어, 비뇨기암 환자들이 키트루다의 치료 혜택으로 내일을 누릴 수 있는 미래를 그려나갈 것”이라고 기대를 밝혔다.

또한 한국MSD 케빈 피터스 대표는 “키트루다의 급여 확대로 더 많은 국내 방광암 환자들이 치료의 희망을 보게 됐다”고 의미를 부여했다.

이어 “적합한 치료 옵션의 부재와 질병으로 영향받아온 환자와 의료진께 키트루다의 요로상피암 2차 치료 급여 등재 소식을 전하게 되어 매우 뜻깊게 생각한다”고 소감을 전했다.