▶Intro. 대한결핵 및 호흡기학회는 지난 5월, 천식 진료지침 5차 개정판을 발행했다. 

2000년 초판 발행 2005년 2차 개정판)과 2014년(3차 개정판), 2020년(4차 개정판) 등 20년 간 총 세 차례에 걸쳐 개정판을 발행했던 학회가 불과 2년 만에 다시 개정판을 발행한 것.

그만큼 최근 2~3년 사이 천식 치료 분야에서 패러다임을 바꾼 중요한 연구결과들이 다수 발표돼 이를 반영해야 할 필요가 있었다는 것이 학회측의 설명이다.

개정안은 천식 치료 전반에 걸쳐 흡입형 스테로이드제(Inhaled Corticosterods, ICS)에 변함없는 신뢰를 보내는 한편, 중증 천식에 있어서는 생물학적제제의 비중을 확대했다.

중증 천식을 별도의 장으로 독립, 표현형을 평가해 제2형 염증성 천식으로 확인될 경우 생물학적 제제를 우선 고려토록 한 것.

세계천식기구(GINA) 가이드라인과 궤를 같이하는 것으로 그만큼 전신 스테로이드제를 비롯한 경구제의 비중은 줄어가고 있다.

국내외 천식 진료지침이 이처럼 경구제의 비중을 줄여가고 있는 것과는 달리, 우라니라의 실제 진료 현장은 여전히 경구제에 의존하고 있다.

2019~2022년 천식 적정성 평가(7차) 결과에 따르면, 경구제의 처방 비율이 88.8%로 흡입형 스테로이드제(44.2%)보다 두 배 이상 높다.

뿐만 아니라, 이미 제2형 염증성 중증 천식 치료의 중심축으로 자리잡은 생물학적제제는 대부분 건강보험이 적용되지 않아 사실상 진료지침이 유명무실한 상황이다.

세계 최고 수준으로 꼽히는 의료 접근성과 의료 역량에도 불구하고, 우리나라의 천식으로 인한 입원율과 사망률이 의료 수준이 비슷한 선진국들과 비교해 2~3배 이상 높은 주된 이유에는 여전히 부족한 흡입형 스테로이드제 처방률과 생물학적제 제제에 대한 현실적 장벽이 자리하고 있다는 지적이다.

이와 관련, 의약뉴스는 대한결핵 및 호흡기학회 천식연구회 총무로 이번 진료지침 5차 개정 작업에 개정 위원장으로 참여한 서울성모병원 호흡기내과 이진국 교수와 호흡기 질환 분야의 세계적 권위자인 독일 킬 대학(Christian Albrecht University of Kiel) 호흡기내과 클라우스 라베(Klaus F. Rabe) 교수를 초청, 국내외 천식 진료지침의 변화와 국내 임상 현장의 과제를 조명했다.

독일 킬 대학교 호흡기내과 클라우스 라베 교수
천식을 비롯해 만성폐쇄성폐질환, 폐암 등 다양한 호흡기 질환의 세계적인 권위자이다. 그는 현재 독일 폐질환연구센터 그로스한도르프폐클리닉(Lung Clinic Grosshansdorf)의 과장이자 독일 킬 대학의 호흡기내과 교수로 활동 중이며, 2019년 세계적으로 우수한 성과를 이뤄낸 학자에게 주어지는 발찬 상(Balzan Award)을 수상한 바 있다. 

가톨릭대학교 서울성모병원 호흡기내과 이진국 교수
호흡기내과 최고의 학술지인 미국흉부학회지를 비롯해 7개 SCI 논문의 편집위원으로 활동하고 있으며, 국제 중증 천식 레지스트리의 운영위원으로도 소속되어 있다. 현재까지 천식과 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 분야에 SCI 논문 221편(제1저자/교신저자 90편)을 게재한 바 있으며, 현재 대한결핵 및 호흡기 학회 천식연구회 총무로써 국내 천식 치료 환경 개선을 위해 이바지하고 있다.

Background. 대한결핵 및 호흡기학회 천식 진료지침 5차 개정판에 따르면, 천식의 유병률은 국가별로 1%에서 18%까지 상당한 편차를 보이고 있다.

지난 수십 년 동안 천식은 어린이나 성인 모두에서 증가하고 있는데, 이는 비염이나 습진과 같은 알레르기질환의 증가와 비례하고 있다. 

천식은 생활습관이 서구화되거나 도시화되면 증가하며, 전세계적으로 도시화가 진행되고 있기 때문에 앞으로도 계속 증가할 것으로 보인다
.
국내 천식 유병률도 증가하고 있으며 주로 어린이와 고령층에서 많이 증가한다. 2004년 개정된 global burden of asthma by the Global Initiative for Asthma (GINA)에 따르면 국내 천식 유병률은 3.9%로 미국 10.9%, 일본 6.7%에 비해 상대적으로 낮은 것으로 보고됐으나, 연구 방법에 따라 많은 차이를 보이기 때문에 해석에 주의가 필요하다는 것이 학회측의 설명이다.

뿐만 아니라 천식으로 인한 입원이나 사망 위험은 우리나라가 의료 수준이 비슷한 다른 나라와 비교해 오히려 더 높다.

2019년 OECD 통계에 따르면, 2017년 기준 우리나의 천식으로 인한 입원율은 인구 10만 명 당 81.0명으로 OECD 전체 평균인 인구 10만 명 당 41.9명보다 두 배 가까이 높다.

나아가 인구 10만 명 당 천식으로 인한 연령 표준화 사망자수는 2017년 기준 3.2명으로 같은 기간 미국의 1.1명이나 일본의 0.7명과 비교해 3~4배 더 높았다.

그나마 2010년 인구 10만 명 당 6.4명에서 절반 가까이 줄어든 수치지만, 여전히 가야 할 길이 멀다는 지적이다.

[라베 교수] 천식의 유병률은 지역별로 나타나는 유전인자에 따라 편차가 있다. 천식 자체는 유전질환으로 분류되지 않지만, 유전적으로 존재하는 위험인자가 지역별로 다르게 나타나기 때문에 유병률도 차이가 난다. 

예를 들어 남부 유럽과 비교해서 영국과 스코틀랜드는 유전인자로 인해 천식 유병률이 높게 나타난다. 흥미로운 부분은 영국에서 나타나는 천식 유전인자가 호주나 뉴질랜드를 비롯한 신대륙에서 확인된 것이다. 

중증으로만 두고 봐도 유병률은 지역마다 전부 다르게 나타난다. 효과적인 치료제를 사용할 수 있는 경제적 여건 혹은 치료제 접근성이나 보건의료 체계의 질과 작용여부와 같은 치료적 상황이 되지 않을 경우 천식의 증상 악화 가능성이 높아지기 때문에 중증 천식의 유병률도 높게 나타날 수 있다. 

오랜 기간 브라질에서 천식 관련 단체와 협업을 진행한 적 있는데, 해당 지역에서는 20년 전까지만 해도 흡입형 스테로이드(ICS) 사용조차 어려워 천식으로 인한 사망률이 높게 나타났다. 

브라질 최대 도시인 상파울루 지역에서도 천식 환자들이 적절한 치료를 받지 못해 사망하는 경우가 많았다. 이후 효과적인 치료제들이 등장하고 브라질 내 흡입형 스테로이드 제제에 대한 접근성이 점차 개선되면서 유병률과 사망률이 감소했다. 

브라질은 과거와 비교해 치료적 상황이 개선된 케이스이다. 이처럼 임상적 맥락에서 적절한 진단을 통해 효과적인 치료제를 사용할 수 있다면 상당수의 천식 환자들의 증상이 호전될 것이라 생각한다. 

추가적으로 전체 천식 환자의 20~25%는 증상 조절이 어렵고 악화 가능성이 있어 집중적인 치료가 필요한 환자인데, 이 중에서도 합병증 때문에 치료제 사용이 어려운 중증 천식 환자들이 있다. 따라서 증상 조절이 어려운 환자와 중증 환자를 잘 구분해야 한다. 조절이 어려운 환자라고 해서 전부 중증인 것은 아니지만 중증 환자의 경우 대게 증상 조절이 어렵다.   

[이진국 교수] 국내에서는 천식의 치료 환경이 심각함에도 불구하고 대부분 가벼운 병으로 치부하는 경향이 있다. 심지어 진료를 담당하는 개원의들도 천식을 쉽게 치료할 수 있는 질환이라 생각하는 경우가 있어 안타깝다. 

이러한 상황을 개선해보고자 최근 여러 호흡기 전문의들과 함께 2022년 대한 결핵 및 호흡기 학회의 천식 진료지침을 발행했고, 총책임자로 참여해 진료지침 개정에 힘을 보탰다. 

지침을 살펴보면 한국의 상황들이 잘 기술되어 있는데, 주목할 부분은 사망률이다. 2010년 초반 데이터를 살펴보면 천식으로 인한 전체 사망률이 일본과 미국, 영국과 비교해 6~7배 정도 높았다. 비교적 최근인 2019년도에는 사망률이 줄어든 것을 확인할 수 있지만 여전히 경제력과 의료 수준이 비슷한 선진국들과 비교해 국내 사망률이 훨씬 높은 상황이다.

[라베 교수] 지금까지는 아시아 지역이 서양보다 중증 천식 유병률과 사망률이 낮다고 생각했는데, 이진국 교수가 보여준 자료들은 흥미롭다. 처음 알게 된 사실이다. 천식에 대한 인식 변화는 만성폐쇄성폐질환(COPD)의 인식 변화의 방향과 유사한 것 같다. 만성폐쇄성폐질환 또한 과거에는 동남아와 아시아 국가에서 나타나는 유병률이 서양보다 낮을 것이라 생각했지만 실제로는 반대라는 사실을 밝혀진 바 있다.

아시아 내에서도 국가별로 차이가 나타날 것이라 예상한다. 각각의 집단이 어떤 위험 인자에 노출되어 있는지도 중요한데, 예를 들어 흡연율의 차이나 도시화 수준 등도 면역학적인 영향을 끼치기 때문이다. 

또한 앞서 브라질의 예시를 든 것처럼 보건 의료 수준이 상당히 중요하다. 천식으로 인한 사망률을 낮추기 위해서는 의료진의 진단과 환자들의 질환에 대한 인지, 환자에 대한 모니터링, 그리고 적절한 치료제의 사용을 통해 천식 사망률을 낮출 수 있다. 효과적인 치료제를 적절히 사용할 수 있는 환경이 매우 중요하다.   

Background. 대한결핵 및 호흡기학회 천식 진료지침 5차 개정판 역시 천식 조절제 치료의 근간을 ‘흡입스테로이드’로 제시하고 있다.

천식 진단 후 가능한 즉시 흡입스테로이드 치료를 시작, 모든 단계에서 조절제로서 흡입스테로이드를 사용하되 필요에 따라 포모테롤(1안)이나 흡입속효성베타작용제(SABA) 또는 흡입지속성베타작용제(LABA, 이상 2안)를 사용하도록 한 것.

다만, 천식 조절지 되지 않는 경우(5단계)에서는 전문가에 의뢰해 표현형을 평가, 생물학적 제제가 가용한 상황이라면 이를 사용하고 그렇지 않다면 흡입지속성항콜린제를 추가하거나 저용량 경구스테로이드제를 고려하도록 했다.

또한, 향류코트리엔제나 서방형테오필린 등은 각 단계에서 대안 요법으로 제시, 사실상 경구제의 비중을 최소화했다.

그러나 우리나라의 임상 현장은 이러한 흐름과는 상당한 차이가 있다. 이진국 교수가 공저자로 참여해 2017년 Journal of Thoacic Disease에 게재한 ‘대한민국의 천식진료 현황(Current status of asthma care in South Korea)’에 따르면, 우리나라 천식 환자 가운데 48.78%가 항류코트리엔제를, 40.61%가 경구스테로이드제를, 42.9%는 테오필린을 처방받고 있었다.

반면, 흡입스테로이드제(±흡입지속성베타작용제)를 처방받은 환자는 25.37%에 불과했으며, 흡입스테로이드제+흡입지속성베타작용제를 처방박은 환자도 22.33%에 그쳤다.

뿐만 아니라, 2019~2022년 천식 적정성 평가(7차) 결과에 따르면, 경구제의 처방 비율이 88.8%로 흡입형 스테로이드제(44.2%)보다 두 배 이상 높았다.

중증 천식에서는 상황이 더욱 심각하다. 국내외 진료지침 모두 가용하다면 생물학적 제제를 투약학도록 하고 있으나, 국내에서는 건강보험이 적용되는 생물학적 제제가 거의 없어 유명무실한 상황이다.

실례로 이진국 교수가 공저자로 참여해 지난해 Chest지에 게재한 다국가 코호트 연구에 따르면, 연구에 참여한 11개국의 중증 천식 환자 가운데 80% 이상이 제2형 염증성 천식(3등급 이상)으로 조사됐으며, 우리나라 역시 64%는 제2형 염증성 천식 환자로 집계됐다.

우리나라의 중증 천식 환자 가운데 절반 이상, 많게는 3분의 2가 생물학적 제제 투약 대상이라는 의미다.

그러나 지난해 대한결핵 및 호흡기학회 국제학술회의(KATRD)에서 발표된 ‘국내 중증 천식 환자의 치료 현황(Clinical Characteristics of Korean Severe Asthma Patients, 이진국 교수 공저)’에 따르면, 국내 중증 천식 환자 가운데 생물학적제제(Anti-IL4R, Anti-IL5/5R, Anti-IgE)를 투약하고 있는 환자는 세 가지 계열을 모두 더해도 20%를 넘지 않았다.

반면, 항류코트리엔제를 투약하고 있는 환자는 65.6%에 달했고, 경구스테로이드제 투약 환자도 24.4%로 생물학적 제제 투약 환자들보다 더 많았다.

심지어 테오필린을 투약하고 있는 환자도 8.8%로 생물학적 제제 가운데 처방 빈도가 가장 높았던 Anti-5/5R 제제와 같았다.

이는 결국 치료 성적으로 이어져, 국내 중증 천식 환자 중 45.5%는 조절되지 않는 것으로 나타났으며, 잘 조절되고 있는 환자는 9.8%에 불과했다. 또한, 절반 이상의 환자는 복약순응도마저 좋지 않은 것으로 나타났다

[이진국 교수] 천식은 지역의 산업화와 관련이 높은 질병이다. 과거에는 산업화 수준이 서양과 비교해 낮았다면, 산업화 수준이 높아짐에 따라 서양 대부분의 국가와 환경이 비슷하게 형성됨에 따라 유병률 자체가 높아졌다. 또한 고령화 사회로 인해 고령층 환자가 많아진 것도 합병증 발생 위험과 사망률을 높인 원인이다.   

정말 주목해야 할 부분은 국내 흡입형 스테로이드의 사용률이 현저히 낮다는 점이다. 그동안 국내에서 흡입형 스테로이드가 아닌 경구용 코르티코스테로이드를 이용한 치료가 주로 이뤄졌는데, 실제로 2017년도 국내 심평원 적정성 평가 자료를 정리해 발표한 논문에 의하면, 80만명의 천식 환자를 대상으로 조사한 결과 흡입형 스테로이드 처방률보다 경구용 코르티코스테로이드 처방률이 높게 나타났다. 

경구용 코르티코스테로이드는 부작용 가능성이 높다. 전체적으로 치료 패턴이 낙후되어 있고 여전히 변화되어야 할 부분이 많다는 점을 확인할 수 있는 결과였다.   

특히 사망률이 높은 중증 천식 환자의 경우 국내 치료 환경이 매우 열악하다. 대한 결핵 및 호흡기 학회가 작년 연례 심포지엄에서 발표한 자료에 따르면, 중증 천식 환자들에게 효과적인 생물의약품 처방률이 매우 미미한 것을 확인할 수 있었다. 

반면 경구용 코르티코스테로이드는 상당히 높은 처방률을 보였다. 중증 천식 환자들이 경제적 부담으로 인해 적절한 치료를 받지 못하는 것이다. 경구용 코르티코스테로이드에 의존한 치료는 결국 높은 사망률이라는 위험한 상황을 야기한다.   

 [이진국 교수] 만성폐쇄성폐질환에서 스테로이드 제제 사용을 낮추는 것에 이견이 있었던 것은 흡입형 스테로이드(ICS)에 대한 부분이었다. 흡입형 스테로이드는 만성폐쇄성폐질환에서의 역할이 한정적이기 때문에 반대 의견이 있을 수 있다. 

하지만 천식은 흡입형 스테로이드가 치료의 근간이다. 문제가 되는 부분은 경구용 코르티코스테로이드(OCS)다. 경구용 코르티코스테로이드는 가급적 지양해야 할 치료제다. 

그러나 일반의에서는 경증의 환자에게도 경구용 코르티코스테로이드를 흡입형 스테로이드보다 쉽게 처방하는, 왜곡된 진료 패턴이 나타나고 있다. 심지어는 종합병원에서도 치료제 급여 적용이 미비한 상황과 같은 제도적 문제로 경구용 코르티코스테로이드보다 더 나은 치료 옵션이 있음에도 불구하고 전문의조차 가이드라인을 따르지 못하는 현실적 장벽이 존재한다.

▷Question 6. 세계천식기구에 이어 대한결핵 및 호흡기학회 진료지침에서도 중증 천식 환자에게 제2형 염증반응의 여부를 확인하도록 권고하고 있다. 이유가 무엇인가? 

[이진국 교수] 우리나라를 비롯해 미국, 일본 등 여러 국가들의 중증천식 환자를 대상으로 조사한 결과 약 70% 정도의 환자들이 제2형 염증성 천식을 앓고 있는 것으로 나타났다. 많게는 80%까지도 조사된 결과가 있다. 따라서 여러 가이드라인이 제2형 염증 반응이 나타날 경우 이미 개발되어 있는 제2형 염증성 천식을 타깃으로 하는 생물의약품을 사용하도록 권고해 치료 효과를 높이고자 하는 것이다. 

세계천식기구에서는 2020년부터 제2형 염증을 어떻게 발견하고 치료하는지에 대한 알고리즘을 제시한 바 있다. 국내는 그간 이 방면의 노력이 부족했지만 이번 2022년 대한 결핵 및 호흡기 학회 진료지침에서도 세계천식기구의 알고리즘을 차용해 중증 천식 중 제2형 염증 반응을 보이는 환자들을 대상으로 맞춤형 치료 방법을 제시했다. 이처럼 연구가 부족했던 부분을 보완하기 위해 국내에서도 많은 노력을 하고 있다.  

[라베 교수] 덧붙여 설명하자면 환자의 생물학적 특성을 파악해 적절한 생물의약품을 사용한다면 효과를 높일 수 있기 때문에 어떤 환자가 어떤 생물의약품에 반응할 것인지 검사하는 것이다. 이때 필요한 것이 객관적 지표이다. 체온을 통해 감기를 진단하듯 호산구 수치나 호기산화질소(FeNO), 알레르기에 대한 항원 등의 지표들을 활용해 제2형 염증 반응 여부를 확인해볼 수 있다. 보편적으로는 면역글로불린E(IgE)와 호기산화질소가 높게 나타날 때 제2형 염증성 천식으로 진단한다. 

이러한 검사는 환자의 증상과 호소만으로 치료제가 결정되는 것이 아니라 바이오마커 측정을 통해 객관적으로 처방할 수 있다는 점에서 증상 관리를 더 효과적으로 할 수 있다. 바이오마커에 기반한 치료제 선택은 세계천식기구 뿐만 아니라 많은 국가의 치료 가이드라인에서도 권고하고 있고 또 사용되는 방법이다. 

뿐만 아니라 의료 비용 측면에서도 도움이 된다. 예를 들어 특정 생물의약품의 경우 특정 객관적 지표의 측정 역량을 갖춘 전문 센터에서 처방할 수 있도록 하자고 의견을 모은다면 치료제를 사용하는 것에 있어 정당성도 부여되고 보건당국에서 우려하는 낭비되는 비용 또한 줄일 수 있기 때문이다. 

예를 들어 흡입형 스테로이드(ICS) 만으로 증상 조절이 어려운 중증의 환자는 전문 센터로 전원(리퍼)하는 것이다. 해당 분야의 전문의가 특정한 기준에 따라 과학적으로 판단하고 처방할 수 있도록 한다면 중증 천식 치료 환경이 더 개선될 것이라 생각한다. 이 경우 보건당국의 입장에선 비용 관리가 용이해지고 의사 입장에선 비교적 자유롭게 치료제 처방이 가능해지며, 환자 입장에선 더 효과적인 치료를 받을 수 있다.

천식이나 만성폐쇄성폐질환(COPD) 등 호흡기 질환은 애당초 국가에 많은 비용을 초래하는 질환이 아니다. 적절하게 대처할 수 있다면 환자들의 응급실 내원율, 입원율, 그리고 사망률까지 낮춰 생산성을 충분히 높일 수 있다. 흡입형 스테로이드가 지난 10여년 동안 많은 기여를 해왔다면, 생물의약품은 그보다 더 빠른 속도로 더 많은 개선을 이뤄낼 수 있을 것이다.  

Background. 중증 천식이란, 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제(ICS-LABA)로 최적화된 치료에도 불구하고, 조절되지 않는(uncontrolled) 천식 혹은 조절되지 않는 상태가 되는 것을 막기 위해 고용량 흡입스테로이드-흡입지속성베타작용제가 필요한 천식을 뜻한다. 

다시 말해 기존에 천식에서 가장 효과적인 치료제들로도 조절이 어렵다는 의미이자, 생물학적 제제가 아니라면 경구스테로이드 등 상대적으로 부작용 부담이 크거나 효과가 제한적인 치료제를 추가해 기대를 걸어야 한다는 의미이다.

이처럼 기존 치료제로도 잘 조절되지 않다보니 상당수의 환자들이 건강기능식품이나 민간요법에 의존, 정상적인 의료행위보다 비정상적 의료행위에 지출하는 비용이 훨씬 더 큰 것으로 알려져 있다.

여기에 더해 천식으로 인한 조기 사망이나 간호비용, 나아가 퇴직, 결근, 결석 등 사회적 간접 비용도 만만치 않다. 

이에 대한천식 및 호흡기학회 진료지침은 천식 관련 비용 효과성 연구 결과를 종합, “천식은 간접 의료비용이 큰 질환으로, 진료지침에 근거한 치료가 비용 효과적”이라고 명시하고 있다.

그러나 이진국 교수가 공저자로 참여해 최근 Journal of Allergy ang Clinical Immunology:In Practice에 게재한 ‘중증천식에서 생물학적 제제에 대한 국가별 승인 현황(Global Variability in Administrative Approval Prescription Criteria for Biologic Therapy in Severe Asthma)’에 따르면, 중증 천식에 있어 생물학적제제에 대한 우리나라의 건강보험 적용 범위는 다른 나라에 비해 상당히 제한적이다.

듀필루맙(제품명 듀피젠트, 사노피), 메폴리주맙(제품명 누칼라, GSK), 벤라리주맙(제품명 파센라, 아스트라제넨카), 레슬리주맙(제품명 싱케어, 한독테바), 오말리주맙(제품명 졸레어, 노바티스) 등 현재 중증 천식에 허가를 받은 5가지 생물학적 제제 중 우리나라에서 건강보험이 적용되고 있는 약제는 오말리주맙이 유일하다.

5가지 약제 가운데 4가지 이상의 약제에서 건강보험이 적용되지 않고 있는 나라는 연구에 포함된 28개국 가운데 우리나라와 싱가포르, 2개국에 불과하다.

[라베 교수] 독일은 치료제와 관련된 정책들이 비교적 자유로운 편이다. 교수이기 이전에 환자를 치료하는 의사로서 환자들이 필요로 하는 치료제를 사용할 수 있게 하는 것은 굉장히 기쁜 일이다. 따라서 이러한 정책들이 한국에도 도입되길 희망한다. 

한국에서 경구용 코르티코스테로이드의 처방이 흔하다는 것은 안타까운 일이다. 흡입형과 경구용 스테로이드의 선택에는 문화적 선호도, 개인적 선호도, 급여 제한과 같은 제도적 환경 등이 복합적으로 작용하는데, 스테로이드 복용 방식은 환자 건강과 직결되는 문제이기 때문에 조금 더 고려해볼 필요가 있다. 

흡입형은 경구용 스테로이드보다 효과와 안전성 면에서 우수하다. 경구용 코르티코스테로이드가 국가 재정적인 측면에서 더 선호된다는 점도 이해는 할 수 있는 부분이나 의학적으로는 적절한 접근이 될 수 없다. 환자가 불필요한 리스크에 노출될 가능성이 높기 때문이다.     

한국에서는 경구용 코르티코스테로이드와 생물의약품 사이의 사용 격차가 크게 나타나는 듯하다. 특히 아직도 테오필린이 사용되는 것은 놀랍다. 테오필린은 부작용 때문에 천식 치료에서는 퇴출되어야 하는 약이라는 인식이 높은데, 한국에서는 사용률이 상당히 높은 것을 볼 수 있다. 

물론 의약품 정책에 대해 이야기를 덧붙이는 것은 어려운 일이다. 하지만 한 가지를 짚어본다면, 오말리주맙은 2003년 FDA 승인을 받은 생물의약품인데, 한국에서는 오말리주맙의 급여 적용까지 무려 17년이 걸렸으며, 이외의 생물의약품들은 여전히 급여권 밖에 있다는 점이다. 

개인적인 의견이지만 치료 효과가 확인되고 여러 국가에서 승인된 생물의약품에 대한 급여 결정은 신속히 이뤄졌으면 바란다. 

생물의약품에 대한 가용성은 환자의 삶의 질에 커다란 영향을 끼친다. 환자의 증상 개선 뿐만 아니라 사망률을 낮추는 역할을 할 수 있기 때문이다. 때문에 전세계적으로 생물의약품에 대한 접근성이 개선되길 희망하며 보편적인 치료제가 되었으면 한다. 과학적인 데이터에 기반해 의사결정을 내리는 것이 중요하다. 

효과와 비용 측면에서 적절한 균형을 잡는 것이 국민들의 삶에 책임감 있는 의사결정을 내리는 것이라 생각한다. 병원과 의료 인프라에 감탄을 금할 수밖에 없던 한국인 만큼 이러한 부분도 빠르게 개선됐으면 좋겠다. 

많은 환자들이 효과와 안전성이 입증된 치료제들을 빠르게 사용할 수 있길 바란다. 치료제가 있는데도 처방할 수 없다면 손이 뒤로 묶인 의사이지 않은가. 많은 노력을 하고 있겠지만 보건당국은 이러한 치료제를 사치품이 아닌 좋은 치료 옵션이라고 받아들여 주길 희망한다.    

[라베 교수] 한국은 훌륭한 의료진과 보건의료시스템이 갖춰진 국가이다. 앞으로 중증 천식의 치료 환경 개선을 위해 어떤 노력을 해야 하는지에 대해선 한국과 독일 모두 동일한 의견을 견지하고 있다. 

하지만 의학적 용어를 공유하고 과학적 데이터를 기반으로 진단을 하는 등 동일한 방향성을 가지고 있음에도 불구하고 실제 진료현장에 적용되는 시스템에서 격차가 난다는 점이 안타깝다. 이처럼 뛰어난 의료진들이 있음에도 불구하고 한국 의료 현장에서 필요한 치료제들을 자유로이 사용할 수 없다는 점은 상당히 유감스럽다. 

모든 사람들이 적절한 비용으로 효과적인 치료제와 질 좋은 보건의료시스템을 누릴 수 있는 것은 매우 중요하다. 때문에 정치적 조언보다는 과학자로서 문제 해결법을 제시한다면, 재정부담을 감당하면서도 치료제에 대한 환자 접근성을 높일 수 있는 방법은 특화된 전문 센터에서 필요한 치료제들을 원활하게 처방할 수 있도록 제도적으로 지원하는 것이다. 한국은 이미 세계적 수준의 의료진이 구축되어 있기 때문에 일정 수준의 전문 센터를 전국 단위로 개설하는 것은 충분히 가능한 일이라 생각한다.    

유병률을 고려한다면 한국의 5000만명 인구 중 천식을 앓고 있는 사람은 대략 100만명, 그리고 중증에 속하는 환자는 7만명 정도로 계산할 수 있다. 중증 환자들 중에서도 생물의약품으로 치료가 필요한 환자들을 삼분의 일 정도로 가정한다면 약가로 인한 지출을 충분히 계산해볼 수 있다. 단순히 증상 조절이 어려운 환자가 많은데 어떻게 대처할지 모르는 막연한 상황이 아니라 원하는 목표를 달성할 수 있도록 접근하다 보면 해결점을 찾을 수 있을 것이다. 

또한 한국에서 이러한 노력 끝에 중증 천식을 적절히 조절할 수 있는 접근법을 제시한다면 또 하나의 국제적인 치료 트렌드로 자리잡을 수도 있다고 생각한다. 천식 관리가 중요하다는 맥락에서 의료진과 환자, 그리고 보건당국이 합심해 목표를 달성한다면 좋은 결과를 이끌 수 있을 것이다. 

Outro. 지난 5월 3일, 세계 천식의 날(매년 5월 첫째 주 화요일), 건강보험심사평가원은 반가운 소식을 전했다.

지난 2020년(8차) 천식 환자에서 흡입스테로이드 처방률이 55.9%로, 천식 적정성 평가가가 시작된 이후 처음으로 50%를 넘었다는 것. 

앞선 7차(2019년) 평가에서 보고했던 44.2%와 비교하면 1년 사이 10%p 이상 대폭 상승한 수치이지만, 진료 지침에서 가능한 모든 천식 환자에서 사용하도록 권고하고 있다는 것을 감안하면 여전히 가야 할 길이 멀다.

보다 심각한 문제는 제2형 염증성 중증 천식 치료에 가장 효과적인 생물학적 제제에 대한 진입 장벽이 너무 높다는 것이다.

굳이 “진료지침에 근거한 치료가 비용 효과적”이라고 명시한 진료지침이 아니라도, 우리나라의 천식으로 인한 입원율 및 사망률이 다른 선진국과 비교해 여전히 2~3배 이상 높다는 것, 그리고 이제 막 50%를 넘어선 흡입스테로이드제 처방률과 생물학적 제제에 대한 접근성이 가장 떨어지는 2개국 가운데 우리나라가 포함되어 있다는 것은 우리가 가야 할 길을 명확하게 보여준다.