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"건강보험 진입하는 디지털 기술, 신중하게 접근해야"
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"건강보험 진입하는 디지털 기술, 신중하게 접근해야"
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2022.06.25 06:00
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심평원 심사평가연구소 연구팀..."적정수준 평가ㆍ치명적 오류 대비책 등 면밀히 파악해야"

[의약뉴스] 최근 보건의료패러다임은 디지털 기술의 급속한 발전에 따라 함께 변화하고 있다. 의료현장에도 적극적으로 도입되기 시작한 디지털 기술들로 인해 건강보험 적용 여부에 대한 여러 논의가 이어지고 있다.

이러한 가운데, 디지털 기술이 갖는 긍정적인 부분과 부정적인 부분을 모두 고려해 신중히 접근해야 한다는 의견이 제기됐다.

건강보험심사평가원 심사평가연구소 엄혜온, 김지혜, 한승진, 최연미, 최윤정 연구팀은 심평원이 최근 발간한 학술지 ‘HIRA Research’에 ‘디지털 기술의 건강보험 보장방법에 대한 고찰: 5개 국가 중심’이란 발표를 통해 이같이 밝혔다.

기존과 다른 가치의 기술은 건강유지를 위한 조직, 관리, 지불, 접근방식 모두에 영향을 주게 되며 비용 효과적인 신기술이 개발되어도 건강보험 적용이 지연되는 경우에는 효율적이지 않은 기존 기술을 지속 사용함으로 인해 보험재정이나 건강성과를 악화시킬 수 있다.

이에 연구팀은 미국, 일본, 영국, 독일의 사례를 살펴보고, 보건의료체계에서 디지털 기술의 급여현황, 보장방식과 보장기준에 대한 가이드라인을 확인, 우리나라 건강보험 체계에 시사하는 바가 무엇인지를 살펴보았다.

▲ 5개국 디지털 헬스 관련 의료기기 비용 비교.
▲ 5개국 디지털 헬스 관련 의료기기 비용 비교.

먼저 미국은 최근 직접보상방식으로 AI 기술이 탑재된 소프트웨어 기기에 대해 입원환자 포괄수가에 추가 지불(add on payment)을 결정했다. 

급여 가이드라인은 디지털 기술이 임상적 개선효과와 비용조건을 만족하는 경우로 제시하고 있는데, 이는 입원 및 외래환자에 대한 포괄수가를 적용하는 미국의 지불체계를 고려하면 2~3년간 기술을 사용한 후 다시 적정한 수가를 책정하기 위해서라는 것.

연구팀은 “조건부 급여제도(Medicare coverage of innovative technology, MCIT)는 혁신의료기기에 적용되고 일반적 급여 결정기간보다 짧으나 현재 제도폐지에 대한 의견수렴을 하고 있어 도입 여부는 불분명”이라며 “이는 메디케어 직접 수혜자인 65세 이상 연령에 대한 안전성과 효과성을 포함하는 임상연구가 실시되고, 이에 대한 명확한 결과가 제시되는 것이 쉽지 않기 때문”이라고 전했다.

이어 일본의 경우, 디지털 기술이 직접 및 간접지불방식으로 행위별 수가제도의 진료보수와 포괄수가제도에 포함돼 시행하고 있다. 

연구팀은 “직접지불방식은 2018년 진료보수에 디지털 병리 진단방식을 기존 수가와 동일하게 인정하는 것”이라며 “간접지불방식은 2020년 야간간호 가산체제를 평가하는 항목에 AI, ICT, IoT 등의 기술사용 여부를 도입한 것으로 이는 의료인력이 부족한 사회적인 여건을 감안, 진료를 제공하는 환경에 대한 평가 인센티브를 반영한 것”이라고 지적했다.

이어 “금연치료용 앱의 경우 일본에서 실시한 임상 3상 시험에서 표준 금연치료와 비교해 CureApp SC를 적용한 경우가 지속적으로 높은 금연 유지율이 확인된 점을 근거로 건강보험이 적용됐다”고 전했다.

또 연구팀은 영국에 대해 “현재 지불항목으로 확인된 사례는 없으나 디지털 기술에 대한 경제성 평가를 포함한 기술평가의 기준을 제시하고 있었다”며 “해당 디지털 기술의 근거수준에 대한 평가기준을 상세히 제시하고 보건의료시스템이 급여화하는 디지털 기술에 대한 세부 가이드라인을 제시하고 있었다”고 설명했다.

독일의 경우는 어플리케이션을 건강보험에서 직접 보상하고 있었고, 디지털의료법에서 포함되는 어플리케이션은 저위험 의료기기에서만 적용되기 때문에 비의료기기와 IIb(상처 부위에 적용하는 비침습적 장치) 또는 III등급 의료기기(치과용 임플란트, 제세동기, 인공투석 장치)는 보상에서 제외됐다.

주요 기능이 디지털 기술이 아닌 경우와 법에서 정한 위험도 기준을 만족하지 못하는 의료기기에는 적용되지 않는다는 한계가 있다는 게 연구팀의 설명이다.

주요 국가들의 사례를 살펴본 연구팀은 우리나라의 사례에 대해 디지털 기술을 이용한 일부 행위에 대해 직접 및 간접보상방식으로 건강보험이 적용되고 있다고 설명했다.

연구팀은 “직접지불은 AI와 3D 항목이 있고, 급여 가이드라인에 급여기준을 제시, 디지털 기술이 기존 기술과 비교하여 환자의 이익을 증가시키는 경우로 하고 있다”며 “간접보상은 포괄수가제도에서 정책가산 항목으로 디지털 기술의 사용 여부를 적용하고 있었다”고 말했다.

이어 “앞으로 의료영역에서 다양한 디지털 기술의 발전이 있을 것이므로 이에 대한 시의적인 급여 가이드라인을 마련, 탄력적인 급여결정체계가 이뤄져야 할 것”이라며 “AI 기술을 이용한 디지털 병리 분야에 대해서는 관련 가이드라인이 연구를 거쳐 제시될 것으로 예상된다”고 강조했다.

여기에 연구팀은 디지털 기술의 우리나라 건강보험 도입을 위해 ▲디지털 기술의 활용 가이드라인으로 적절한 프로토콜 제시 ▲디지털 기술의 합리적 보상방식 고려 ▲기술의 유형과 함께 의료현장서 활용되는 형태 고려 ▲마련된 평가근거에 따라 간접보상과 직접보상방식 검토 ▲디지털 기술의 긍정적ㆍ부정적 영향 고려 등을 제언했다.

먼저 연구팀은 “디지털 기술에 대한 과도한 의존 시 사람의 판단과 경험에서 파생되는 통찰력이 제한되거나 과도한 데이터 수집에 따른 정보보호 문제, 판단 오류 시 책임소재가 불분명할 수 있다는 장애요인이 있다”며 “디지털 기술의 활용은 신뢰성과 안전성이 신중하게 평가돼야 한다”고 말했다.

이어 “현재 디지털 기술의 잠재적 이익과 장애를 파악하고 보건의료환경에 합리적으로 활용하기 위한 구조적인 기반을 마련해야 할 것”이라며 “세부적으로 급여기준을 담은 가이드라인에 대한 검토뿐만 아니라 디지털 기술의 유형과 발전상황에 따른 법적 기반과 보상 기전이 보건의료체계에서 상생하는 구조를 갖춰야 한다”고 전했다.

또한 “디지털 기술을 이용한 진료, 치료, 간호서비스에 대해 행위별 수가방법으로 보상할 수 있다”며 “행위별 수가 결정은 ▲행위별로 의사가 투입하는 업무량 ▲장비비, 재료비를 반영한 진료비용 ▲위험도에 따른 상대가치를 합한 점수를 기본으로 하는데, 디지털 기술을 기존과 동일한 방식으로 상대가치점수를 산출한다 할 때 의사의 행위를 대신 또는 보조하는 경우 책정이 애매할 수 있다”고 지적했다.

이에 디지털 기술을 사용한 의료행위에 대한 별도의 수가를 기존 수가와 다른 코드로 만들고 보상하는 방식을 적용할 수 있다는 게 연구팀의 설명이다.

연구팀은 “현재 국내의 가이드라인은 AI와 3D 프린팅기술에 한정해 비용 가산은 가능하지만, 디지털 기술의 수준별 차이도 반영돼야 한다”며 “기술의 활용영역에 따라 분야별로는 급성질환, 정신건강, 만성질환으로 구분하고, 기능별로는 정보관리, 비용 등 효율성, 공공성, 의료의 질과 같이 구분한다”고 말했다.

이어 “영역별로는 진료현장의 활용 여부, 환자 이용시설 개선, 진료지원의 수준, 모니터링 등으로 구분할 수 있고, 사회적으로 합의 가능하고 타당한 평가근거를 마련해야 한다”며 “디지털 기술에 대한 새로운 행위별 수가 또는 기존 수가에 추가보상을 하는 것은 직접보상방식으로 볼 수 있고, 간접보상방식은 환자단위 보상과 기관단위 보상으로 나눠 볼 수 있다”고 강조했다.

이와 함께 연구팀은 “의료서비스 영역에 혁신적인 디지털 기술을 도입하는 것은 환자 안전성과 치료 만족도 증대, 의료진의 업무환경 개선, 치료 효율성을 향상시키는 긍정적인 영향이 있다”며 “다만 기술 오류에 따른 문제, 책임 불분명 등 발생 가능한 부정적 영향도 있다”고 밝혔다.

이어 “디지털 기술은 국가별 여건에 따라 차츰 건강보험의 영역으로 진입하고 있는 상황”이라며 “긍정적인 효과 예측만을 놓고 건강보험을 어떻게 할지만 고민할 것이 아니라 적정수준을 평가하고 치명적 오류 발생에 대한 대비책, 디지털 기술 도입 전후의 치료개선 정도를 면밀히 파악해 적정한 비용으로 사용할 수 있도록 신중히 접근할 필요가 있다”고 덧붙였다.


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