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[대한당뇨병학회] SGLT-2i vs GLP-1 RA, Devil's advocate
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[대한당뇨병학회] SGLT-2i vs GLP-1 RA, Devil's advocate
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2022.05.14 12:32
  • 댓글 0
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[의약뉴스] 당뇨병 치료제 시장에서 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체가 다양한 이점을 앞세워 최선호 요법으로 떠오르고 있는 가운데, 다른 치료제와 병용시 최적의 조합을 따져보는 자리가 마련됐다.

대한당뇨병학회(회장 원규장)는 14일, 춘계학술대회를 토론 세션을 통해 경구용 혈당강하제 또는 인슐린에 병용시 최적의 조합을 논의했다.

이미 SGLT-2억제제와 GLP-1 유사체가 국내외 주요 당뇨병 진료지침에서 최선호 옵션으로 확고하게 자리를 잡은 만큼, 토론의 주제는 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제, SGLT-2 억제제와 TZD, 인슐린과 SGLT-2억제제, 인슐린과 GLP-1 유사체 등 4가지 조합으로 선정됐다.

토론자로는 동아대의대 서성환 교수와 성균관대의대 이은정 교수, 서울대의대 임수 교수, 고려대의대 김신곤 교수가 나섰다.

▲ 당뇨병 치료제 시장에서 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체가 다양한 이점을 앞세워 최선호 요법으로 떠오르고 있는 가운데, 다른 치료제와 병용시 최적의 조합을 따져보는 자리가 마련됐다.
▲ 당뇨병 치료제 시장에서 SGLT-2 억제제와 GLP-1 유사체가 다양한 이점을 앞세워 최선호 요법으로 떠오르고 있는 가운데, 다른 치료제와 병용시 최적의 조합을 따져보는 자리가 마련됐다.

이들은 주어진 주제에 대한 지정 토론자로, ‘악마의 변호(Devil's advocate)’사를 자처하며 자신이 변호해야 할 조합의 장점들을 역설했다.

먼저 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제 조합을 변호한 서성환 교수는 SGLT-2 억제제의 다양한 장점과 DPP-4 억제제의 지속성에 주목했다.

DPP-4 억제제는 혈당강하제 중에서도 가장 이상반응이 적은 약제로 꼽히며, 처방 후 잊어도 될 정도로 안전하다는 것.

뿐만 아니라 서양인과 달리 아시아인에서는 허가 임상보다 혈당 강하효과가 더 커서, 다른 혈당강하제와 비교해 부족하지 않고, 오히려 베타 세포를 보호, 혈당 강하효과가 장기적으로 유지된다는 것이 그의 설명이다.

SLGT-2가 체중감소, 심장 및 신장 보호효과를 입증, 경구용 혈당강하제 중 첫 손에 꼽히는 가운데, 두 가지 약제의 기전이 달라 서로 부족한 부분을 보완하는 초적의 조합이라는 것.

특히 서성환 교수는 SGLT-2 억제제와 DPP-4 억제제를 처음부터 병용하면, SGLT-2 억제제의 단점으로 꼽히는 생식기 감염 위험을 낮출 수 있다고 부연했다.

SGLT-2 억제제와 TZD 병용요법을 변호한 이은정 교수는 마땅히 선택해야 할 조합이라고 역설했다.

TZD가 뇌졸중 예방 효과 등 SGLT-2 억제제도 입증하지 못한 다양한 장점이 있음에도 불구하고 체중 증가와 골절위험을 배제할 수 없는데, SGLT-2 억제제가 이러한 위험을 줄여준다는 것.

뿐만 아니라 두 가지 조합이 신장보호효과에 시너지를 발휘하며, 지방간 환자에서도 간기능이 개선되는 효과를 보였다고 강조했다.

실제로 건강보험공단 데이터를 통해 13명의 환자를 분석한 결과, SGLT-2억제제와 TZD를 병용한 환자에서 SGLT-2 억제제 단독요법으로 치료를 받은 환자보다 지방간의 위험이 46% 줄었다는 것이 이 교수의 설명이다.

여기에 더해 SGLT-2 억제제가 유발하는 케톤산 증의 위험도 TZD를 병용하면 크게 줄어든다고 부연했다.

결과적으로 두 약제가 만나면 체중감소와 심혈관질환 및 심부전 감소 등 장점은 더 키우고 골절이나 케톤산증 등 각각의 단점은 보완할 수 있다고 강조했다.

인슐린과 GLP-1 유사체 조합을 변호한 임수 교수는 최근 미국당뇨병학회가 가이드라인을 개정, GLP-1 제제를 기저인슐린보다 먼저 사용하도록 권고했다며 인슐린의 100년 아성을 무너뜨린 GLP-1 제제의 위상을 강조했다.

또한 심혈관질환 감소 효과에 있어서도 진정한 의미의 동맥경화성 심혈관질환을 줄이는 데에는 SGLT-2억제제보다 GLPT-1 유사체가 더 뛰어나다고 역설했다.

뿐만 아니라 GLP-1 유사체는 혈당이 클수록 혈당 강하효과가 더 크게 나타나는 특징이 있어 저혈당 위험도 크게 줄여준다고 소개했다.

가장 기본적인 혈당강하효과에 있어서도 인슐린에 SGLT-2 억제제를 추가하는 것 보다 GLP-1 유사체를 추가하는 것이 더욱 효과적이라는 것이 그의 설명이다.

나아가 임 교수는 GLP-1유사체가 강력한 혈당 강하효과와 체중감소, 인슐린 용량 감소 등 널리 알려진 다양한 장점 외에도 여러 가지 다면적 효과가 있어, 인슐린과 GLP-1 유사체를 병용하면 당뇨병과 관련된 12가지 병리학적 요인 중 10가지를 개선할 수 있는 최강의 조합이라 역설했다.

앞선 연자들이 각자 맡은 조합의 장점을 내세운 가운데 마지막으로 인슐린과 GLP-1 유사체 조합을 변호한 김신곤 교수는 이들이 내세운 장점들에 의문을 제기했다.

특히 인슐린 투약 환자에서 SLGT-2억제제 대비 GLP-1 유사체의 장점으로 강력한 혈당강하효과를 조명한 임수 교수의 의견에 대해 김 교수는 이와 관련한 연구들이 대부분 기저인슐린만을 투약하는 환자들을 대상으로 한 것이라고 지적했다.

식후 인슐린까지 투약해야 하는 환자들의 경우 베타세포 기능이 저하돼 GLP-1 유사체의 혈당강하 효과가 떨어지는 만큼 이를 그대로 받아들여서는 안 된다는 지적이다.

반면, SGLT-2 억제제 관련 주요 임상은 이러한 환자들에 대해서도 효과를 보였다며, 실제로 최근 발표된 BEYOND 연구에서는 인슐린 투약 환자에서 GLP-1 유사체를 추가한 환자나 SGLT-2 억제제를 추가한 환자의 혈당 강하효과에 차이가 없었다고 부연했다.

여기에 더해 SGLT-2 억제제는 심장과 신장 등 장기보호효과가 뛰어나며, 이로 인한 사망률 감소효과까지 입증했다고 강조했다.

특히 최근 발표된 연구에서 다양한 혈당강하제의 사망위험 감소 효과를 분석했는데, 심혈관질환으로 인한 사망은 물론 모든 원인으로 인한 사망에서도 가장 뛰어났다고 역설했다.

뿐만 아니라 심부전 영역에서는 기존의 심부전 치료제도 힘쓰지 못했던 심박출량 보존 심부전 환자에서도 효과를 보였다고 내세웠다.

비록 뇌졸중에 있어서는 GLP-1 유사체의 데이터가 더 좋았지만, 최근 SGLT-1, 2 억제제인 소타글리플로진도 뇌졸중 예방효과를 입증했다고 전했다.

또한 GLP-1 유사체가 혈당강하효과는 더 빠르게 나타나지만, 혈당을 조절하는 궁극적인 목표인 장기보호효과는 늦게 나타난다고 지적했다.

나아가 부작용에 있어서도 SGLT-2 억제제에서 나타나는 이상반응이 더 관리하기 쉽고, 비용의 측면에서도 차이가 커서 환자의 지불능력까지 감안하면 SGLT-2 억제제가 우선이라고 역설했다.

마지막으로 김 교수는, 현장에 답이 있다면서 실제 임상 현장에서 처방이 SGLT-2 억제제가 9.6%로 GLP-1 유사체의 0.6%를 압도하고 있으며, 인슐린 투약 환자에서도 3배의 차이를 보인다고 덧붙였다.


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