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건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사
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건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사
  • 의약뉴스 강현구 기자
  • 승인 2022.04.06 06:00
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막중한 책임감과 함께 업무에 임한 1년

[의약뉴스] 심평원 업무상임이사는 심사평가혁신실, 심사기준실, 심사운영실, 심사관리실, 평가운영실, 평가실, 지원평가실, 의료급여실, 조사운영실, 급여조사실 등 10개의 실을 관장하며, 이는 심평원의 고유 업무를 아우르고 있다고 봐도 좋을 정도다.

지난해 1월 코로나19로 위중한 상황에 심평원 업무상임이사로 임명된 김남희 이사는 지난 1년간의 임기에 대해 ‘그 어느 때보다 막중한 책임감을 가지고 업무에 임했다’고 술회했다.

건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 지난 5일 전문지기자협의회와의 간담회를 통해  “심사와 평가, 심사기준ㆍ의료자원 관리, 현지조사 등 업무영역이 국민이 진료를 받는 의료기관과 밀접하기 때문에 신중히 1년을 보냈고, 다양한 이해관계자의 참여와 협력을 기반으로 업무를 추진하기 위해 노력했다”고 밝혔다.

▲ 건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 지난 5일 전문지기자협의회와의 간담회를 통해  “심사와 평가, 심사기준ㆍ의료자원 관리, 현지조사 등 업무영역이 국민이 진료를 받는 의료기관과 밀접하기 때문에 신중히 1년을 보냈고, 다양한 이해관계자의 참여와 협력을 기반으로 업무를 추진하기 위해 노력했다”고 밝혔다.
▲ 건강보험심사평가원 김남희 업무상임이사는 지난 5일 전문지기자협의회와의 간담회를 통해  “심사와 평가, 심사기준ㆍ의료자원 관리, 현지조사 등 업무영역이 국민이 진료를 받는 의료기관과 밀접하기 때문에 신중히 1년을 보냈고, 다양한 이해관계자의 참여와 협력을 기반으로 업무를 추진하기 위해 노력했다”고 밝혔다.

◆2021년 주요 업무 성과와 2022년 중점 추진 업무는?

김남희 업무상임이사는 지난 1년간 진행해온 주요 업무로 ▲자율형 분석심사 선도사업 ▲코로나19 상황 속 자원관리 ▲현지조사의 효율화 등을 소개했다.

먼저 그는 “의료기관 자율 참여 기반의 자율형 분석심사 선도사업이 계획대로 지난해 7월 도입돼 현재 추진 중에 있다”며 “뇌졸중을 시작으로 중증외상 영역으로 확대돼 진행 중으로, 1년간 성과를 평가해 자율형 분석심사 기관 재선정 등 업무를 추진하려고 한다”고 말했다.

이어 “평가 업무의 가장 큰 성과는 국민 중심 평가체계로의 패러다임 전환으로, 의료계, 국민 등 다양한 이해관계자와 함께 평가혁신 방향을 수립하고 ‘2040평가미래발전 포럼’을 통해 공론화함으로써 국민건강 향상을 위한 평가체계 전환을 본격화했다”며 “환자경험평가를 확대하고 평가항목에 환자안전 지표를 강화했고, 지역사회서비스와 연계한 치매 평가체계 구축 등 국민이 참여하고 국민이 체감하는 평가로 거듭나기 위해 노력했다”고 전했다.

또 “자원관리에선 코로나19 확산 속에서 국민이 보다 안전하게 의료서비스를 받을 수 있도록 의료환경을 조성하는데 기여했다”며 “국민안심병원을 지정관리 하고(256개소), 호흡기전담클리닉 설치 확대를(640개소) 위해 노력했고, 의료기관의 경영난 해소를 위해 손실보상금 약 2조 9000억원을 적기에 지급하도록 지원했다”고 강조했다.

코로나19 장기화에서 현지조사의 어려움을 극복하기 위해 실시간 자료제출 시스템을 운영하는 한편, 꼭 필요한 경우에 한해 현장방문을 통한 자료 확보를 하는 등, 효율적 업무수행을 위해 노력했다는 게 김 이사의 설명이다.

김 이사는 2022년 중점 추진 업무로 ▲분석심사 ▲적정성평가 ▲의료자원 관리 등을 꼽았다.

그는 “분석심사가 새로운 심사방식의 하나로, 내ㆍ외부에 안정적으로 정착될 수 있도록 의사협회 등 이해관계자들과 지속적으로 소통하겠다”며 “견봉성형술, 단극성 우울장애 등 주제별ㆍ자율형 분석심사 영역 확대를 위해 관련 전문가 등과 필요한 사항을 검토하고 있다”고 말했다.

이어 “심사기준 개선을 위한 효율적 검토를 지속 수행할 예정으로, 불일치 기준 등에 대한 정비 또한 병행해 심사기준 설정‧관리의 내실화를 다지도록 하겠다”며 “선별집중심사 항목 등 의료기관이 자율 개선할 수 있도록 기관별 맞춤형 정보를 제공하는데 주력하고 소통을 강화하겠다. 심사품질 향상을 위한 심사편차 개선 노력도 지속 추진할 것”이라고 전했다.

또한 “의료질 취약기관의 질향상 강화를 위해 맞춤형 QI 컨설팅을 확대하고, 국가 의료질 향상을 위한 의료질평가지원금 평가 체계 개편 방안 마련을 위해 의료기관 의견 수렴 공청회 등을 올해 하반기에 추진할 계획”이라며 “코로나19 위기상황을 극복하는 등 국민이 안심하고 의료서비스를 이용할 수 있도록 의료자원 관리에 더욱 힘쓰겠다”고 강조했다.

그는 “현지조사 업무에 있어 의료기관의 자율적 참여를 유도하는 부당청구 예방형 자율점검제를 확대 실시하겠다”며 “자율점검 항목을 사전에 공개해 행태개선을 유도하고, 모니터링을 통해 개선되지 않는 기관에 대해서는 자율점검을 실시하도록 하고, 항목선정 과정 및 기준개선 등 의료계 의견 수렴을 위한 소통채널을 확대해 제도에 대한 수용성을 높이고 실효성 있는 자율점검이 이뤄지도록 노력하겠다”고 말했다.

◆환자경험평가의 발전 방향은?
 
최근 환자경험평가와 관련된 연구용역에서 ‘소규모 지역병원 및 의원, 응급실, 외래, 만성질환 분야 등으로 다양하게 확대돼야 한다’는 제언이 제기됨에 따라, 심평원은 다양한 로드맵을 마련, 진행할 계획을 세웠다.

김남희 업무상임이사는 “2023년(4차) 환자경험평가의 목표는 모바일‧웹 조사의 성공적 도입으로, 심평원은 올해 상반기, 조사방법 전환에 따른 문제점을 진단하고 해결방안을 사전에 마련하기 위하여 예비조사를 시행한다”며 “예비조사 결과를 바탕으로 제4차 환자경험평가는 입원경험에 대한 모바일ㆍ웹 조사를 수행할 계획”이라고 말했다.

모바일ㆍ웹 조사를 도입하는 이유는 1ㆍ2ㆍ3차 환자경험 전화조사 결과, 보이스피싱으로 오인한 통화거부와 평일 낮 근로시간대 전화 응대 어려움 등 전화조사 패턴에 따른 국민 접근성 제한점을 확인했기 때문이라는 게 김 이사의 설명이다.

김 이사는 “2024년 이후에는 외래환자경험평가를 도입할 예정”이라며 “이를 위해 2023년에는 외래 환자경험 평가 설문문항을 개발할 계획으로, 이외에 응급실, 만성질환, 요양병원 보호자 경험 등은 관련학회ㆍ국민대표 등 이해관계자의 의견수렴 및 의사결정 과정을 통해 단계적으로 수립해 나갈 예정”이라고 전했다.

특히 김 이사는 지난해 환자경험평가 대상기관이 전체 종합병원으로 확대된 것과 관련해 “2021년 (3차) 환자경험평가는 기관별 평가점수를 산출하는 단계에 있어 지난 ’19년(2차) 평가점수와의 단순 비교는 어려우며, 이번 3차 결과는 다가오는 7월 심평원 홈페이지를 통해 공개될 예정”이라고 설명했다.

▲ 김남희 업무상임이사.
▲ 김남희 업무상임이사.

◆코로나19와 현지조사 수행
 
2년 이상 지속되는 코로나19로 인해, 대면보다 비대면이 활성화되는 등, 일상생활의 큰 변화가 일어났다. 이는 현지조사라고 해도 예외가 될 수 없기 때문에, 코로나19 상황 속에서의 현지조사는 기존 현장 중심에서 비대면으로의 변화가 이뤄졌다.

김남희 업무상임이사는 “코로나19 발생 전인 2019년에는 현장 중심으로 976개 기관에 대해 현지조사를 실시했다”며 “코로나19가 본격 확산되기 시작한 2020년에는 현지조사가 중단 또는 제한되는 상황에서 현장과 비대면 조사방법을 탄력적으로 운영하면서 554개 기관에 대한 조사를 실시했다”고 말했다.

2021년에도 사회적 거리두기 단계에 맞춰 조사방법을 탄력적으로 운영하는 한편, 코로나19 장기화로 인한 한계 극복을 위해 비대면 조사에 현장점검을 병행하는 방법으로 조사방식을 개편했다는 게 김 이사의 설명이다.

이 같은 조사방식의 변화에 따른 현지조사의 성과는 어떠할까?

김 이사는 “지난해 3월, 코로나19 장기화에 따른 효율적 조사 운영을 위해 비대면 현장조사를 도입했다”며 “심평원 지원 또는 국민건강보험공단 지사 사무실을 활용해 비대면으로 조사를 수행하고, 필요한 경우에 한해 요양기관을 방문하여 조사함으로써 대면접촉을 최소화하는 방법”이라고 전했다.

2021년 현지조사 방법별 실시 현황을 살펴보면, 현장조사의 경우 148개소 조사, 131개소  64억 2700만원의 부당을 확인했고, 비대면조사는 264개소 조사, 237개소 106억 3000만원 부당을, 서면조사는 253개소 조사해 220개소 8억 7900만원 부당을 확인했다는 소식이다.

김 이사는 “올해 1분기에도 코로나19 급증에 따라 일부 현장조사 대상기관을 비대면으로 전환해 조사를 수행했다”며 “앞으로도 코로나19 추이와 정부의 방역지침 등 여건을 종합적으로 고려, 보건복지부와 협의를 통해 비대면 또는 대면 업무를 적절하게 수행할 예정”이라고 강조했다.

◆처방ㆍ조제 약품비 절감 장려금 제도’ 기준 완화에 따른 결과는?

복지부는 대형병원 쏠림현상을 해결하기 위해 ‘처방‧조제 약품비 절감 장려금 제도’ 기준을 완화했고, 오는 7월 지급분부터 실제 적용될 것으로 전망됨에 따라 약국 등에 어느 정도 혜택이 돌아갈 것인지 관심이 모아지고 있다.

김남희 업무상임이사는 “이번 고시 개정의 주요내용은 약품비 적정 사용 유도를 위해 처방행태가 양호한 기관에 대한 사용량감소 장려금 지급 제외기준 완화”라며 “기존에는 약품사용량 절감기관 중 약품비고가도지표(PCI)가 전년 동기 대비 감소해야 장려금을 지급했으나, 고시를 개정, 올해.7월 이후 장려금 지급분부터는 PCI가 1.00 미만이면서 전년 동기 PCI와 동일한 경우에도 장려금을 지급한다”고 밝혔다.

약품비고가도지표(Prescribing Costliness Index)란 타 요양기관 대비 해당 요양기관의 약품비 발생수준을 나타내는 상대평가지표로 PCI=1.00은 평균 수준, PCI < 1 약품비 낮음, PCI > 1 약품비 높음을 의미한다.

김 이사는 “예상되는 추가 지급 기관수는 총 87기관이며, 약국은 사용량감소 장려금 지급 대상기관에 포함되지 않는다”고 덧붙였다.


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