[의약뉴스]

아토피피부염은 그 자체로 고통스러울 뿐 아니라 다양한 동반질환을 야기한다.

비만, 당뇨병, 고혈압 등 다양한 대사질환과도 관련이 있으며, 가려움증으로 인한 수면부족은 신체 발달 및 작업 능률을 저하시키고 정신 건강에도 악영향을 미친다.

실제로 국내에서 진행된 한 연구에서는 아토피피부염 환자들이 자살을 시도하거나 자살을 계획하는 비율이 일반인들에 2배 이상 더 높다고 보고됐다.

특히 영유아 및 소아 청소년에서 발생하는 아토피피부염은 가족들에게도 상당한 고통을 안겨준다.

아토피피부염 환자의 가족은 다른 가족에 비해 불안, 우울이 약 7배나 높은 것으로 보고됐으며, 아토피피부염 환자 자녀를 양육하는 보호자는 평균 3개월 당 약 4.5일 결근, 3일 조퇴하는 등 사회적인 손실도 발생한다는 연구 결과도 있다.

문제는 여기에서 그치지 않는다. 아토피피부염을 가진 아동을 보호하기 위해 직장을 포기한 채 도시를 떠나거나 흩어져 사는 경우도 적지 않다.

가장 큰 문제는 가족들이 겪는 잘못된 죄의식이다.

잘못된 정보들로 인해 부모들이 ‘태교를 잘못해서’, ‘좋지 않은 음식을 먹여서’, 심지어는 ‘좋지 않은 유전자를 물려줘서’ 아이가 고통을 받게 됐다는 죄의식 속에 살아가고 있는 것.

다행스럽게 최근들어 중증 아토피피부염을 안전하고 효과적으로 치료할 수 있는 전신치료제들이 등장하면서 환아는 물론 부모들도 새로운 삶을 얻게 됐다.

아토피피부염에 대한 면역기전이 조금씩 규명되면서 가려움증의 고통뿐 아니라, ‘내가 잘못해서’라는 그릇된 죄의식에서도 벗어날 수 있게 된 것.

이와 관련, 의약뉴스는 소아ㆍ아토피 피부염 분야의 세계적 석학으로 꼽히는 세인트루이스대학병원 일레인 지그프리드 교수와의 온라인 인터뷰를 통해 소아 아토피피부염의 특징과 치료제 선택의 기준을 들어봤다.

◇소아 아토피피부염, 병변의 위치가 다양하고 넓어
영유아 및 소아에서 나타나는 아토피피부염과 성인의 아토피피부염은 크게 다르지 않다. 

다만 영유아나 소아는 체중 대비 체표면적(BSA, Body Surface Area) 성인에 비해 크고, 체표면적 대비 아토피피부염의 증상이 나타나는 병변도 더 넓은 경향을 보인다.

지그프리드 교수는 “아토피피부염은 연령과 상관없이 모든 연령대에서 나타날 수 있다”면서 “소아 아토피피부염의 약 80%가 5세 이하 소아에서 나타나며, 이중에서도 2세 이하의 아주 어린 나이에 발병하는 경우도 상당히 많다”고 소개했다.

또한 “성인기에 나타나는 아토피피부염은 2차 적인 조건이나 접촉성 피부염처럼 상황적인 측면에 의해 더 많은 영향을 받는다고 생각할 수 있지만, 이러한 차이를 명확하게 구분할 수 있는 면역학적인 바이오마커 등이 연구된 바는 없다”면서 “따라서 현재로서는 모든 연령대에 발병하고 있는 이 질환을 아토피피부염이라고 총칭하고 있다”고 설명했다.

다만 “영유아나 소아에서 발병한 아토피피부염은 성인기에 발병한 아토피피부염에 비해 병변이 나타나는 면적이 다양하고 넓다는 특징이 있다”며 “반면 성인의 경우 피부가 접히는 부분과 같이 특정 부위에 국소적으로 병변이 나타나는 경향이 있다”고 부연했다.

◇소아 아토피피부염 치료제, 장기 사용에 따른 안전성 고려해야
체중 대비 체표면적과 전체 체표면적에서 차지하는 병변 부위가 넓다는 의미는 질병 자체뿐 아니라 국소치료의 부작용 부담도 더 크다는 의미다.

지그프리드 교수는 “(소아 아토피피부염 치료에서)　가장 먼저 고려해야 하는 것은 ‘아이들은 단순히 어른의 축소판이 아니다’라는 것”이라며 “특히 아이들의 치료를 진행할 때 치료가 미칠 수 있는 다양한 영향을 고려해야 한다”고 역설했다.

실례로 “소아 아토피피부염 환자는 대부분 국소 치료로 시작하는데, 소아는 성인에 비해 체중 대비 체표면적이 훨씬 클 수밖에 없다”면서 “따라서 국소 치료제 사용 시 피부로 흡수되는 비율도 높고, 이에 따라 발생하는 이상 반응이나 부작용 가능성도 높다”고 강조했다.

특히 “코르티코스테로이드를 자주 사용하면 피부 장벽에 타격을 줄 수 있고, 이에 따라 치료제가 흡수되는 비율이 높아지는 문제도 있다”면서 “뿐만 아니라 소아는 피부가 유약해 국소 치료제를 도포할 때 따가움, 작열감 등 통증 때문에 잘 견디지 못할 가능성이 있다는 점도 소아 환자의 치료에 영향을 미치는 요소가 될 수 있다”고 설명했다.

이에 “국소 치료제로 조절이 어려운 환자에서는 전신요법을 고려하게 된다”면서 “하지만 전신요법을 사용할 경우에도 혈액검사 필요 여부, 주사 제형, 그리고 치료제 장기 사용 시 안전성 등을 고려하게 된다”고 부연했다.

◇듀피젠트, 16주만에 상당수 환자에서 증상 조절
이 가운데 지난해 소아로 적응증을 확대한 듀피젠트는 아토피피부염의 면역기전에 직접 작용하는 생물학적제제로, 이미 성인에서는 5년 이상 장기간 안전성과 유효성 데이터를 확보하고 있다.

이후 차근차근 연구 대상을 확대한 듀피젠트는 청소년과 소아, 영유아에 이르기까지 거의 모든 연령에서 일관된 안선성과 유효성을 확인했다.

이 가운데 국내에서는 지난해 LIBERTY AD PEDS 연구를 토대로 6~11세 소아에 대한 적응증을 추가, 현재 6세 이상 소아, 청소년, 성인의 중증 아토피피부염 치료에 적응증을 확보하고 있다.

이와 관련, 지그프리드 교수는 “LIBERTY AD PEDS 연구는 비슷한 유형의 아토피피부염 치료제에 대한 연구 중에서는 최초 격인 연구라고 볼 수 있다”면서 “아토피피부염 분야에서 혁신적인 새로운 치료제를 선보이고, 이러한 임상을 진행할 수 있도록 노력한 사노피 및 리제네론 사에 경의를 표한다고 말씀드리고 싶다”고 전했다.

이어 “연구 디자인은 이전에 진행됐던 듀피젠트의 성인 및 만 12-18세 청소년을 대상으로 한 연구와 일맥상통한다”면서 “만6-11세 소아 환자를 대상으로 했기 때문에 체중에 따라 용량을 구분해 듀피젠트 600mg을 도입용량으로 투여 후 300mg을 4주마다 투여하거나 400mg을 도입용량으로 투여 후 200mg을 2주마다 투여했다”고 설명했다.

이어 “16주 치료 결과 투여군의 약 30%가 1차 유효성 평가변수를 달성해 피부 병변이 거의 없는 수준이 됐고, 이외의 환자들도 상당히 많은 수가 경증 증상 수준으로 증상이 조절됐다”면서 “이 연구에 참가한 환자들은 모두 연구 시작 전에는 중증이었던 만큼 매우 의미 있는 결과”라고 평가했다.

특히 “소아 아토피피부염 환자 치료 시 일반적으로 가장 먼저 개선되는 증상은 가려움증으로, 가려움증이 개선되면 수면의 질도 훨씬 좋아진다”면서 “임상 결과를 보면 투여 2주차부터 가려움증이 빠르게 개선돼 위약군과의 가려움증 수치 간격이 크게 벌어지기 시작한다”고 강조했다.

또한 “이 임상연구는 16주까지 진행됐지만 보다 장기간에 걸쳐 공개연장연구(Open-Label Extension)도 진행하고 있다”며 “16주 이후에도 치료할수록 증상이 지속적으로 개선되고 있다는 점은 주목할 필요가 있다”고 의미를 부여했다.

◇듀피젠트, 소아 아토피피부염 패러다임 바꿔
지그프리드 교수는 듀피젠트가 최근 영유아(6세 이상) 대상 임상에서도 안전성과 유효성을 입증하면서 소아 아토피피부염 치료에 대한 신뢰를 더욱 높였다고 평가했다.

유효성에 앞서 안전성을 먼저 고려해 하지 않을 수 없는 소아의 특성을 감안하면, 더 어린 영유아에서 안전성을 입증한 것은 성인 데이터 못지 않게 중요한 의미가 있다는 평가다.

그는 “미국 내에서 발표된 통계 중 제가 알고 있는 가장 최신데이터를 기준으로 듀피젠트 치료 환자 수가 미국 내에서만 20만명이 넘었다”면서 “이중 대다수가 성인 환자이겠지만 소아 치료에 있어서도 상당히 큰 관심이 모아져 있는 상태”라고 소개했다.

이어 “듀피젠트는 한 마디로 ‘소아 아토피피부염 치료 접근에 있어 패러다임의 변화를 가져온 치료제’라고 말할 수 있다”고 평가했다.

그 이유로 “성인에 비해 소아 환자에서는 안전성에 대한 우려 때문에 적극적인 치료가 어려운 상황인데, 듀피젠트는 이미 만 6세 이상 소아 환자를 대상으로 FDA 허가를 받았고, 생후 6개월 이상 영유아 환자를 대상으로도 이미 임상연구가 진행되고 있다는 것이 듀피젠트에 대한 의료진이나 환자의 수용도에 긍정적인 영향을 미치고 있다”고 강조했다.

실례로 “제가 진료하고 있는 환자 중에는 벌써 5년째 듀피젠트를 사용하고 있는 소아 환자도 있다”면서 ‘듀피젠트를 처방한 소아 환자의 대다수가 놀라울 정도로 호전됐고, 그 중 일부의 환자들은 일시적으로 치료를 중단할 수 있을 정도로 호전된 상태에 도달했으며, 이후 재발도 일어나지 않았다“”고 전했다.

◇위약보다 안전한 듀피젠트, 위해성보다 장점이 크다는 의미
한편, 최근 미국의사협회 피부과 학술지에서는 듀피젠트의 안전성이 위약보다 더 나은 것으로 확인됐다고 발표해 화제를 모았다.

지그프리드 됴수는 이같은 연구 결과가 치료제를 선택할 때 기준이 되는 위해성-유익성 비율에서 유익성이 더 크다는 것을 의미한다고 풀이했다.

그는 먼저 이 연구의 비교 대상 중 상대적으로 상대적으로 빠른 효과를 내세우고 있는 JAK억제제에 대해 “현재까지 승인을 받은 가장 낮은 사용 연령대는 만 12세 이상으로, 만 6세 이상에서 사용이 가능한 듀피젠트와 비교해 치료 적용이 가능한 연령대의 폭이 다르다”고 전제했다.

또한 “JAK억제제는 듀피젠트에 비해 훨씬 광범위한 면역 억제 효과를 가지고 있어서 칼시뉴린 억제제와도 크게 차별화되지 않는다는 특징을 갖고 있다”며 “이와 관련해 어느 정도까지 안전성을 우려해야 하는지는 좀 더 시간과 데이터를 갖고 판단해야 할 문제”라고 강조했다.

이어 “JAMA 학술지에 게재된 연구에서 포진성 습진과 같은 습진 관련 문제들이 듀피젠트 투여군보다 위약군에서 많이 발생한 결과가 나왔다”면서 “치료제 사용을 결정할 때는 항상 치료제를 사용했을 때의 장점과 사용하지 않았을 때의 위해성을 비교해 약의 사용을 결정하는데, 제 관점에서 볼 때 듀피젠트는 사용했을 때의 장점이 사용하지 않았을 때의 위해성보다 훨씬 크다고 확실하게 말씀드릴 수 있다”고 역설했다.

비록 듀피젠트가 주사제이긴 하지만, 실제 진료 환경에서 크게 걸림돌은 되지 않고 있다는 것이 그의 설명이다.

그 이유로 지그프리드 교수는 “만약 소아 환자가 주사제라는 이유 때문에 듀피젠트 투여를 꺼려한다면 메토트렉세이트, 사이클로스포린 등 면역억제제를 경구 투여하는 방법을 고려할 수 있지만, 이 경우 혈액검사를 주기적으로 실시해야 하며, 경우에 따라서는 메토트렉세이트도 주사로 투여해야 하는 문제가 발생할 수 있다”고 지적했다.

이어 “실제 진료 현장에서 주사제 자체를 꺼려하는 소아 환자는 5% 미만으로 극소수였다”며넛 “주사제를 꺼려하는 환자들도 주사제에 대한 거부감을 줄이는 교육 등을 받으면 대부분 환자들이 잘 극복하는 편이고, 미국에서는 만 12세 이상에서 쉽게 투약할 수 있는 ‘오토인젝터(Auto-injector)’ 제형도 허가되어 있는 상태”라고 강조했다.

오히려 “환자들은 듀피젠트가 다른 치료제에 비해 혈액검사를 주기적으로 받을 필요가 없다는 점에서 더 선호하고 있다”고 전했다.

◇아토피피부염 치료, 조기에 시작할수록 유리
소아 아토피피부염에서 또 한 가지 고려해야 할 것은 다른 질환으로 이어지는 ‘아토피 행진(Atopic March)이다.

아토피피부염은 이후 천식이나 비염 등 동일하게 제2형 염증성 질환으로 분류되는 다른 질환으로 진행하면서 환자의 삶의 질은 악회되고, 치료는 더욱 어려워지는 경향을 보인다.

지그프리드 교수는 “소아 아토피피부염은 천식이나 비염 등 다른 질환으로 이어지는 소위 ‘아토피 행진으로 발전하는 경우가 있다”면서 “동반질환이 발생하는 패턴이나 유형은 환자 개인에 따라 조금씩 다른 양상을 보이는데, 연구된 데이터는 없지만 조기에 적절한 치료 개입을 통해 다른 질환으로의 진행을 어느 정도 예방할 수 있다고 추정하고 있다”고 전했다.

실례로 “이러한 예는 다른 질환에서도 볼 수 있다”면서 “예를 들어 소아 염증성 관절염 질환을 조절하는 DMARD(Disease Modifying Antirheumatic Drug)라고 칭하는 항류마티스 치료제를 조기에 사용하면 이후 환자의 관절 손상을 어느 정도 예방할 수 있는 것으로 보고 있다”고 설명했다. 

이어 “아토피피부염의 경우, 아토피피부염을 촉발하는 요인을 표적 치료하는 생물의약품은 DMARD가 아닌 DMAID(Disease Modifying Anti-Inflammatory Drug) 제제, 즉 질환을 조절하는 항염증성 치료제라고 표현하는 것이 더 적절하다는 생각이 든다”면서 “실제 임상현장에서도 중등도-중증 아토피피부염 환자에게 듀피젠트를 처방했을 때 천식 등 다른 제2형 염증성 질환이 함께 조절되는 경우를 목격했다”고 밝혔다.

다만 “듀피젠트가 출시된 지 아주 오래되지는 않아, 소아 환자에 조기 투여 시 이후 전반적인 성장, 동반질환 예방에 미치는 효과 등에 대한 데이터가 아직 많이 확보되지는 않은 상태”라면서도 “그러나 실제로 듀피젠트를 투여한 환자들 중에서 일시적으로 투여를 중단해도 될 정도로 상당히 좋은 효과를 나타낸 환자들이 있는 만큼, 조기에 사용할수록 질환 조절 효과가 더욱 현저하게 나타날 것으로 기대한다”고 밝혔다.

그러나 현재 아토피피부염의 진료 지침은 국소 치료로 시작해 조절이 잘 되지 않을 경우 전신치료를 시작하도록 권하고 있다.

지그프리드 교수 역시 이 같은 진료 지침에는 동의했다. 다만, 소아의 특성과 국소치료제의 부작용 부담은 잘 고려해야 한다는 것이 그의 지적이다.

그는 “소아 아토피피부염 환자는 1차적으로 국소 치료로 시작하는 것이 좋다는 의견을 갖고 있다”면서 “그러나 국소 치료제를 장기적으로 사용하면 피부 위축이나 2차 감염 등 안전성 우려가 있고 피부가 유약한 소아들은 국소 치료제 사용으로 인한 피부 통증을 잘 견디지 못할 가능성도 있다”고 지적했다. 

이에 “소아 환자에게 국소 치료제를 사용할 때 적절한 치료 원칙과 사용법을 잘 숙지하고 적용하는 것이 중요하다 말씀드리고 싶다”고 전했다.

실례로 “전신 요법을 사용할 경우 국소 요법보다 유의한 치료 효과를 볼 수 있다는 점과 동반질환에 대한 효과를 기대할 수 있다는 장점이 있다”면서 “이러한 맥락에서 소아 환자들에게 듀피젠트 같은 치료제들을 더 조기에 사용한다면 아토피피부염 치료를 더 성공적으로 이끌 수 있고, 환자에게 장기적으로도 긍정적인 영향을 줄 수 있다고 생각한다”고 밝혔다.

다만 “듀피젠트가 성인 환자부터 청소년, 소아 환자까지 단계적인 허가 절차를 밟았기 때문에 조기 치료의 기대 효과를 보다 정확하게 이해하기 위해 아직은 더 많은 데이터가 필요하다”며  “신약이 처음 개발됐을 때 성인부터 시작해 보다 어린 연령대로 단계적으로 연구를 진행하는 것은 매우 일반적”이라고 전전했다.

그러나 “이로 인해 소아 환자에서 좋은 효과를 보일 수 있음에도 안전을 고려해 좀 더 보수적으로 치료제 사용 여부를 결정하는 경향도 있다”면서 “물론 소아 환자들을 치료제로 인한 위해로부터 보호하는 것도 중요하지만, 지나치게 보수적인 결정이 때로는 치료를 받지 못해 나타날 수 있는 위험에 환자들을 노출시킬 수 있다는 점을 간과하지 말아야 한다”고 당부했다.

◇아토피피부염은 부모 탓 아니다
끝으로 지그프리드 교수는 잘못된 정보로 인해 스스로를 책망하거나 일상생활을 포기하고 있는 부모들에게 위로와 당부의 말을 전했다. 

아토피피부염은 부모가 잘못해서 생긴 것이 아닐뿐더러, 환경적 요인으로 발생하는 것도 아니라는 지적이다.

그는 “아토피피부염 환자의 부모들이 느끼는 죄책감은 전세계적으로 모든 부모들이 겪고 있는 문제”라고 밝혔다.

실제로 “치료를 하고 있는 많은 환자들 중 태어날 때부터 피부에서 두드러지게 보이는 혈관이나 큰 점, 출생 모반 등과 같은 것을 갖고 태어나는 아이들이 있다”면서 “아토피피부염이나 미국에서 엄마의 표식(Mother’s mark)이라고 부르는 모반 등 부모의 흔적을 갖고 태어난 아이의 부모들은 임신 중에 본인이 무언가를 잘못 먹었거나 잘못된 행동을 해서 아이가 이러한 고통을 겪는다는 죄책감에 괴로워한다”고 전했다. 

뿐만 아니라 “부모들은 이러한 증상을 촉발하는 요인을 찾아 제거하면 자녀의 증상을 없앨 수 있다고 믿는다”면서 “이러한 과정에서 잘못된 상식이나 정보를 기반으로 특정 음식을 먹이지 않거나 특정 활동을 못하게 하는 등 부적절한 조치를 취하는 경우도 있다”고 지적했다. 

그러나 “아토피피부염은 대부분 면역 기능의 장애로 발생하며 환경적인 요인으로 발생하는 것이 아니라는 사실을 이해하는 것이 중요하다”면서 “실제 아토피피부염 자녀를 둔 부모와 상담을 할 때도 항상 부모의 탓이 아니라는 말씀을 먼저 드린다”고 강조했다. 

셀례로 “(저는) 아토피피부염이 항상 가족력이 원인인 것은 아니며, 자녀의 증상을 촉발하는 요인이 사람마다 다르다는 것을 설명하고 있다”면서 “이 점을 먼저 알려준 이후에 자녀가 겪고 있는 가려움증이나 증상을 완화시킬 수 있는 방법, 실제로 부모가 실행할 수 있는 방법에 대해 의논을 시작하고 있다”고 덧붙였다.