[의약뉴스]

MSD의 항 PD-1 면역항암제 키트루다(성분명 펨브롤리주맙)가 4년 여의 진통 끝에 지난 1일, 급여 확대(폐암 1차 치료)에 성공했다.

2015년 식약처 허가 후 2년 여 만에 첫 급여 진입(폐암 2차 치료)에 성공한 이후 급여 확대에 이르기까지는 그보다 두 배에 가까운 시간이 필요했다.

이미 키트루다는 폐암 1, 2차 치료에서 모두 5년 생존율 데이터를 확보, 국내외 가이드라인에서 첫 손에 꼽는 표준요법으로 자리한 지 오래다.

이제야 국내 폐암 환자들에도 ‘최선의 치료제’를 선택할 수 있도록 부담없이 권할 수 있게 됐다는 것이 급여 확대에 대한 평가다.

예상보다 빨랐던 첫 급여 진입과 이후 급여 확대에 이르기까지 예상치 못했던 고난의 시기에 희비를 겪은 MSD가 더 나은 미래라는 새로운 여정을 기대하며 기자간담회를 개최했다.

◇KEYNOTE-024, 폐암 치료 역사에 전환점
국내에서 폐암 2차 치료에 대한 면역항암제 급여 적용 논의가 한창이던 지난 2016년, 해외에서는 폐암 치료 역사를 뒤흔든 두 건의 임상 연구 결과가 연이어 발표됐다.

면역항암제 시장을 리드하던 두 가지 PD-1 항체, 옵디보(성분명 니볼루맙, 오노ㆍBMS)와 키트루다가 나란히 진행성 폐암 1차 치료에서의 임상 데이터를 공개한 것.

결과는 크게 엇갈렸다. PD-L1 발현율을 기준으로 환자를 선별했던 키트루다가 표준요법이었던 항암화학요법을 뛰어넘은 반면, PD-L1 발현율과 무관하게 환자를 모집했던 옵디보는 표준요법을 넘어서지 못했다.

항 PD-1 면역항암제의 바이오마커로서 PD-L1 발현율의 효용성을 두고 논란이 거셌던 당시, 이 같은 연구 결과는 폐암 치료에서 PD-L1 발현율의 가치를 재확인하는 계기가 됐다.

나아가 절반 이상의 환자가 진행 단계에서 진단되는 폐암에서, 이들에게 유일하지만 만족스럽지 못한 치료 옵션이었던 항암화학요법을 넘어서는 새로운 치료제로 면역항암요법이 전면에 서는 전환점이 됐다.

EGFR이나 ALK 등의 돌연변이가 없어 표적치료제를 사용할 수 없는 폐암 환자들에게도 기대 여명을 연장할 수 있는 시대가 열린 것.

기자간담회에서 키트루다의 주요 임상 결과와 급여 확대의 의미를 조명한 연세암병원 종양내과 홍민희 교수는 이를 두고 “2016년은 폐암 치료에서 확기적인 전환점이 된 해”라며 “폐암치료의 역사를 바꾼 해”라고 의미를 부여했다.

뿐만 아니다. 키트루다와 MSD는 면역항암제 중 최초로 폐암 1차 치료에서 가치를 입증한 이 연구(KEYNOTE-024)를 통해 각각 세계 최대 항암제로, 또 세계 최고의 항암제 회사로 거듭났다.

이 연구 발표 후 1년여 만에 키트루다는 옵디보를 넘어 면역항암제 중 1위로 올라섰고, 최근에는 연매출 20조원을 넘어서 세계 최대 항암제가 됐다.

사실상 키트루다로 항암제 시장에 자리를 잡은 MSD는 아직까지도 키트루다 이외의 항암제 파이프라인이 충분하지 않은 편이지만, 키트루다 하나만으로 로슈에 이은 글로벌 항암제 시장 2위까지 올라섰다.

◇키트루다, 폐암 1차 치료 임상에서 일관된 생존기간 연장 효과 확인
KEYNOTE-024를 시작으로 키트루다는 조직학적 특징이나 PD-L1 발현율 등 환자군이 다른 다양한 임상에서 일관된 안전성과 유효성을 입증했다.

키트루다가 등장하기 전까지, 표적치료가 불가능한 진행성 비소세포폐암에서 표준요법이었던 항암화학요법은 무진행 생존기간(Progression-Free Survival, PFS)이 약 5~6개월, 전체 생존기간(Overall Survival, OS)은 8~10개월 정도에 불과했다.

이 가운데 키트루다는 KEYNOTE-024, KEYNOTE-189, KEYNOTE-497 등 세 건의 임상 모두에서 전체 생존기간을 표준 항암화학요법 대비 2배 연장했다.

무진행 생존기간도 2~4개월 더 길었고, 객관적 반응률(Objective Response Rate, ORR)도 1,5배 이상 높았다.

특히 면역항암제의 특징인 반응지속기간(Duration of Response, DoR)은 월등하게 길어 반응이 나타난 환자에서는 완치 수준의 생존기간 향상을 기대할 수 있게 됐다.

이와 관련 홍민희 교수는 “KEYNOTE-024연구 이후 폐암 치료의 패러다임이 굉장히 많이 바뀌었다”면서 “과거에는 돌연변이가 없는 환자에서 세포독성항암제를 중심으로 면역항암제를 추가했지만, 이제는 키트루다를 기본으로 세포독성항암제의 추가 여부를 고려하게 됐다”고 전했다.

나아가 “5년간의 추적관찰 연구에서도 키트루다의 생존율 개선 효과가 그대로 이어졌다”면서 “이에 미국종합암네트워크(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)에서는 키트루다를 비소세포폐암 1차 치료에서 권고 수준이 가장 높은 카테고리1 중에서도 더 선호하는 약제(Preferred)로 꼽았다”고 강조했다.

이어 “지난달까지만 해도 최선의 치료(키트루다 기반 요법)를 위해서는 환자분들과 여러 이야기를 나누며 고민을 많이 해야 했다”면서 “이제 키트루다 급여 확대로 고민없이 최선의 치료를 권할 수 있게 돼 임상의의 입장에서는 고무적”이라고 의미를 부여했다.

◇폐암 1차 치료에서 다양해진 면역항암 조합, 최선은 키트루다+항암화학요법
KEYNOTE-024 이후 다양한 면역항암제들이 다양한 조합으로, 다양한 환자들에서 새로운 기회를 마련했다.

진행성 폐암에 머물던 면역항암제의 투약 시기는 조기 폐암의 수술 후 보조요법에서 나아가 수술전 보조요법으로 확대됐다.

진행성 폐암 1차 치료 환경에서 선택 가능한 조합도 단독요법에서 세포독성항암제, 표적치료제, 다른 계열의 면역항암제 등으로 늘어났다.

그러나 현재까지는 키트루다와 항암화학요법 조합이 가장 바람직한 선택이라는 것이 홍 교수의 의견이다.

그는 “기본적으로 다른 임상연구를 직접 비교하는 것은 바람직하지 않다”면서도 “그러나 대조군 대비 생존기간 개선 효과나 상대위험비(Harzard Ratio, HR)를 보면 키트루다와 항암화학 병용요법의 가장 우월하며, 장기데이터도 많다”고 그 이유를 설명했다.

아울러 홍 교수는 2차 치료보다는 1차 치료에서부터 키트루다를 사용하는 것이 더 바람직하다고 강조했다.

그 이유로 그는 “세 건의 임상연구 모두 항암화학요법으로 치료를 받던 환자들에서 질병이 진행하면 키트루다로 2차 치료를 받을 수 있도록 했는데, 그럼에도 불구하고 키트루다 1차 치료의 성적이 월등했다”면서 “뿐만 아니라 항암화학요법으로 치료를 받던 중 질병이 진행한 환자 가운데 3분의 1은 (신체 기능 저하로) 키트루다 2차 치료를 이어가지 못했다”고 설명했다.

◇재발 불응성 호지킨 림프종 질병진행 또는 사망 위험 35% 감소
이번 급여 확대를 통해 키트루다는 진행성 폐암 1차 치료에 더해 진행성ㆍ재발성 호지킨 림프종에서도 건강보험을 적용받을 수 있게 됐다.

호지킨림프종에서도 키트루다는 기존 표준 요법보다 무진행 생존기간을 크게 개선했으며, 치료 효과 역시 장기간 유지됐다.

KEYNOTE-204 연구에 따르면, 키트루다는 기존의 표준치료였던 브렌툭시맙 베도틴 대비 불응성 또는 재발성 전형적 호지킨림프종 환자의 무진행 생존 기간을 5개월 가량 연장, 질병 진행 또는 사망의 위험을 35% 줄인 것으로 나타났다. 

이와 관련, 한국MSD 의학부 김수정 전무는 “호지킨림프종은 혈액암 중 가장 흔한 암인 악성림프종의 한 종류로, 특히 재발ㆍ불응성 전형적 호지킨 림프종은 폐암보다 환자 수가 적지만 미충족 수요가 큰 환자들”이라고 강조했다.

이어 “이번 급여 확대로 자가조혈모세포이식이 불가능하거나, 자가조혈모세포이식 이후 재발 또는 진행된 환자분들도 키트루다 치료를 통해 더 향상된 생존율과 삶의 질을 기대할 수 있게 됐다”고 의미를 부여했다.

◇면역항암제 급여 확대에 중요한 이정표...MSD “협업과 협치로 접근성 향상”
키트루다는 현재 국내에서 15개 암종에서 20개 적응증을 보유하고 있다. 이 가운데 이번 급여 확대로 3개 암종에서 6개 적응증에 건강보험을 적용받을 수 있게 됐다.

폐암 2차 치료에서 처음으로 건강보험 적용 대상이 된 이후 1차 치료로 전진하기까지, 4년이 넘는 시간이 걸렸던 가장 큰 이유는 급격하게 늘어나고 있는 키트루다의 적응증 때문이었다.

급여 확대에 따른 건강보험 재정 부담을 고려할 때, 하나의 기준이 마련될 필요가 있다는 것이 정부측의 설명이었다.

이 과정에서 수차례 중단과 재개가 반복되는 지리한 힘겨루기를 거쳐 폐암 1차 치료 급여 확대에 이르게 됐다. 

지난했던 과정을 통해 키트루다가 급여 확대의 중요한 이정표를 세운 만큼, 앞으로 더 많은 적응증에서 건강보험을 통해 환자들에 기여할 수 있도록 최선을 다하겠다는 것이 사측의 포부다.

정부와 회사는 물론 급여확대를 갈망했던 환자들에게도 힘겨운 시간이었지만, 향후 적응증 확대에는 소중한 자산이 될 것이란 평가다.

한국MSD 케빈 피터스 대표는 “5년 전 키트루다가 비소세포폐암 1차 치료에서 적응증을 허가받은 이후 MSD는 혁신 치료제에 대한 환자 접근성 확대를 위해 전례없는 여정을 걸었다”고 소회했다.

이어 “키트루다의 급여 확대는 한국의 환자와 가족들에게 중대한 이정표가 될 것”이라고 의미를 부여했다.

다만 그는 “키트루다의 급여 확대는 반갑고 축하할 일이지만, 할 일이 많이 남아있다”며 “급여를 적용해야 할 암종이 많고, 환자들을 위해 개선해야 할 것들도 많아 더 열심히 해야겠다는 다짐을 하게 된다”고 소감을 밝혔다.

그럼에도 불구하고 “지난 5년은 면역항암제를 급여의 틀 안에 어떻게 담을까, 진지하게 많은 고민을 하는 기회가 됐다”면서 “앞으로도 적응증이 많이 남아있어 이제 여정의 시작이라 생각한다”고 밝혔다.

이 가운데 “(키트루다의 급여 확대는) 회사와 정부가 에서 좋은 결과를 도출하기 위해 협력한 결과”라며 “긴밀한 협력의 무대를 추구했기에 가능했다”고 강조했다.

이에 “앞으로 다른 암종이나 병용요법에 대한 급여 확대에서도 이번에 마련한 협업과 협치의 정신을 유지해 나가려 한다”면서 “이번에 함께 머리를 맞대 솔루션을 찾아낸 것처럼, 앞으로도 노력한다면 새로운 모델을 만들어 낼 것으로 확신한다”고 전했다.

사측에 따르면, 현재 키트루다는 세계 각국에서 진행하고 있는 3상 임상만 70여건에 이른다. 

국내에서 진행되고 있는 임상연구도 120건에 이르며, 현재까지 국내에서 약 4000명의 환자들이 키트루다 임상에 참여했다.

뿐만 아니라 국내에서만 480여개 기관이 키트루다 연구에 참여하고 있으며, 임상연구 건수 기준 글로벌 상위 10개 기관 중 4개 기관이 우리나라에 위치하고 있다는 것이 사측의 설명이다.

케빈 피터스 대표는 “항암분야의 글로벌 리더로서 MSD는 다양한 암종에서 적응증 확대와 투자를 지속하고 있다”며 “혁신적인 치료제의 접근성 향상으로 한국인의 삶에 의미있는 변화를 이끌 것”이라고 역설했다.

나아가 "(키트루다의 급여 확대는) 저희 여정의 중요한 한 단계일 뿐, 할 일이 더 많이 남아있다"면서 "앞으로 더 많은 환자분들의 더 많은 내일을 열어가겠다"고 포부를 밝혔다.