2076975 2077203
최종편집 2024-03-28 20:29 (목)
삼성서울병원 산부인과 노정래 교수
상태바
삼성서울병원 산부인과 노정래 교수
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2022.03.14 06:00
  • 댓글 0
이 기사를 공유합니다

조산 막는 자궁수축억제제, 안전성이 우선

지난해 우리나라의 합계출산률(여성 1명이 평생 낳을 것으로 예상되는 평균 출생아 수)은 0.81명으로 역대 최저치를 기록하며 2018년 이후 4년 연속 1명을 하회했다.

사회 경제적 이유로 결혼과 임신, 출산이 늦어지면서 합계출산도 가파르게 줄어들고 있다는 분석이다.

실제로 지난해 연령별 출산율은 35세~39세가 전년대비 3.0%, 40~44세는 7.0% 증가한 반면, 30~34세는 4.0%, 25~29세는 10.0%, 20~24세는 19.0% 감소, 고령화가 두드러지고 있다.

고령 출산의 증가는 또 다른 문제를 야기하고 있다. 조산이 위험이 크게 늘어나고 있는 것. 

사회보장위원회의 사회보장통계에 따르면, 우리나라의 조산율은 2010년 5.8%에서 해마다 늘어 2019년 8.7%까지 상승했다.

조산은 신생아 및 5세 미만 영아 사망의 주요 원인인 만큼, 고위험 임산부에 대한 적극적인 관리와 지원이 필요한 이유다.

특히 조산의 가장 큰 원인 질환인 조기진통으로 인한 입원 환자도 2008년 약 8000명에서 2015년에는 2만명을 넘어서는 등 가파르게 증가하고 있어 조기진통이 조산으로 이어지지 않도록 적극적인 개입이 필요한 상황이다.

이에 정부에서는 모자보건사업을 통해 조기진통과 분만관련 출혈, 임신중독증 등 고위험 임산부에 의료비를 지원하고 있다.

여기에 더해 지난해 9월부터 조기진통 임신부의 자궁수축을 억제하는 데 가장 안전한 것으로 알려진 아토시반 제제의 약제비도 인하돼 환자의 부담이 크게 줄어들었다.

이와 관련, 의약뉴스는 삼성서울병원 산부인과 노정래 교수를 만나 조기진통과 그에 따른 조산의 위험 및 효과적인 치료 전략을 들어봤다.

 

▲ 사회보장위원회의 사회보장통계에 따르면, 우리나라의 조산율은 2010년 5.8%에서 해마다 늘어 2019년 8.7%까지 상승했다. 조산은 신생아 및 5세 미만 영아 사망의 주요 원인인 만큼, 고위험 임산부에 대한 적극적인 관리와 지원이 필요한 이유다. 특히 조산의 가장 큰 원인 질환인 조기진통으로 인한 입원 환자도 2008년 약 8000명에서 2015년에는 2만명을 넘어서는 등 가파르게 증가하고 있어 조기진통이 조산으로 이어지지 않도록 적극적인 개입이 필요한 상황이다. 이에 정부에서는 모자보건사업을 통해 조기진통과 분만관련 출혈, 임신중독증 등 고위험 임산부에 의료비를 지원하고 있다. 이와 관련, 의약뉴스는 삼성서울병원 산부인과 노정래 교수를 만나 조기진통과 그에 따른 조산의 위험 및 효과적인 치료 전략을 들어봤다.
▲ 사회보장위원회의 사회보장통계에 따르면, 우리나라의 조산율은 2010년 5.8%에서 해마다 늘어 2019년 8.7%까지 상승했다. 조산은 신생아 및 5세 미만 영아 사망의 주요 원인인 만큼, 고위험 임산부에 대한 적극적인 관리와 지원이 필요한 이유다. 특히 조산의 가장 큰 원인 질환인 조기진통으로 인한 입원 환자도 2008년 약 8000명에서 2015년에는 2만명을 넘어서는 등 가파르게 증가하고 있어 조기진통이 조산으로 이어지지 않도록 적극적인 개입이 필요한 상황이다. 이에 정부에서는 모자보건사업을 통해 조기진통과 분만관련 출혈, 임신중독증 등 고위험 임산부에 의료비를 지원하고 있다. 이와 관련, 의약뉴스는 삼성서울병원 산부인과 노정래 교수를 만나 조기진통과 그에 따른 조산의 위험 및 효과적인 치료 전략을 들어봤다.


◇고령 임신의 증가, 난임 및 고위험 임신으로 이어져
임신과 출산은 자연스러운 과정으로 여겨지지만, 실제로는 그 여정에서 여러 가지 난관을 넘어야 하는 경우가 적지 않다.

한국모자보건학회에 따르면 자연 임신 후 출산에 이르기까지 성공률은 30%에도 미치지 못한다. 그만큼 임신 후 출산에 이르기까지 다양한 변수들이 존재하고 있다는 의미다.

노정래 교수는 “가장 처음에 닥치는 문제는 자연 유산”이라며 “임신이 진단된 사람 중 많게는 15%까지 자연 유산을 겪게 된다”고 밝혔다. 

또한 “그 다음에 겪을 수 있는 합병증으로는 조산, 태아 발육 저하 등이 있다”면서 “임신 중기에는 임신성 당뇨병, 말기에는 임신중독증이 많이 생기며, 출산 과정에서도 난산, 제왕절개, 산후 출혈 등이 발생할 수 있다”고 설명했다.

여기에 더해 최근에는 결혼하는 연령이 늦어지면서 난임을 호소하는 환자들도 늘고 있으며, 그에 따라 고위험 임신부도 증가하고 있다.

노 교수는 “우리나라 출산율 저하에 영향을 미치는 가장 큰 문제에는 결혼을 안 하는 것도 있지만 결혼을 해도 만산을 하는 것도 문제”라며 “35세 이상을 고령 임신으로 정의하는데 고령임신이 점점 늘고 있으며, 고령에서는 가임력이 저하되기 때문에 난임이 증가할 수밖에 없다”고 밝혔다.

이어 “고위험 임신은 정상 임신에 비해 임산부나 태아 및 신생아에 악영향을 미치는 요인이 있는 경우를 말하는데, 쉽게 말해 고혈압, 당뇨, 자가면역질환 등 내과적 질환을 가지고 있어 건강 상태가 좋지 않은 분들이나 임신으로 인해 문제가 생기는 분들”이라며 “이에 해당하는 경우가 임신성 당뇨, 태아 발육 저하, 임신중독증, 다태임신 등으로, 난임 치료를 하게 되면 쌍둥이, 다태임신이 늘어 이에 따른 조산, 임신중독증 등이 생길 수 있다”고 지적했다.

 

◇조기진통, 절반은 조산으로 이어져
실제로 고령 임신 및 다태임신의 증가는 조산율의 증가로 이어지고 있다. 

사회보장통계에 따르면, 조산 산모의 평균 연령은 2010년 31.9세에서 해마다 상승, 2019년 33.7세까지 올라섰고, 같은 기간 조산율은 5.8%에서 8.7%까지 치솟았다.

특히 2019년 단태아 중 37주 미만에 태어난 출생아의 비중은 5.4%에 불과했던 반면, 다태아에서는 37주 미만에 태어난 출생아의 비중이 63.4%에 달했다.

조산의 원인 중 절반 정도를 차지하는 조기진통도 가파르게 증가하고 있다. 

국내 한 코호트 연구에 따르면, 우리나라에서 조기진통으로 입원 치료를 받은 환자는 2008년 8013명에서 2015년 2만 2243명으로 연평균 16%의 증가율을 기록했다.

이와 관련 노정래 교수는 “조기진통은 일반적으로 임신 37주 이전에 진통이 발생하는 것을 말한다”면서 “조기진통의 진단기준은 계속 바뀌고 있으나, 자궁경관의 변화를 초래하는 자궁수축이 있는 경우를 조기진통으로 본다”고 설명했다.

▲ 노정래 교수는 “조산 원인의 절반은 자연적인 원인에 의한 것이고, 나머지는 의학적 적응증으로 어쩔 수 없이 발생하는데, 이 중 자연 조산은 조기진통과 조기 양막파수가 원인의 대부분을 차지한다”면서 “35주나 36주에 발생하는 조기진통은 크게 문제되지 않지만 34주 이전에 발생하는 진통은 임상에서 중요시하고 있다”고 부연했다.
▲ 노정래 교수는 “조산 원인의 절반은 자연적인 원인에 의한 것이고, 나머지는 의학적 적응증으로 어쩔 수 없이 발생하는데, 이 중 자연 조산은 조기진통과 조기 양막파수가 원인의 대부분을 차지한다”면서 “35주나 36주에 발생하는 조기진통은 크게 문제되지 않지만 34주 이전에 발생하는 진통은 임상에서 중요시하고 있다”고 부연했다.

이어 “조산 원인의 절반은 자연적인 원인에 의한 것이고, 나머지는 의학적 적응증으로 어쩔 수 없이 발생하는데, 이 중 자연 조산은 조기진통과 조기 양막파수가 원인의 대부분을 차지한다”면서 “35주나 36주에 발생하는 조기진통은 크게 문제되지 않지만 34주 이전에 발생하는 진통은 임상에서 중요시하고 있다”고 부연했다.

또한 “조기진통은 자궁의 수축 정도와 자궁경관의 변화를 기준으로 진단하는데, 예전에는 자궁경관의 변화를 중요시했기 때문에 연구 결과들도 이 기준으로 되어 있다”면서 “요즘은 기준이 완화되어서 산모가 배 통증을 호소하고 자궁수축이 10분에 2~3번 이상 규칙적으로 나타날 때 조기진통을 의심하게 되며, 여기에 자궁경관의 변화까지 나타나면 조기진통을 확진한다”고 소개했다.

나아가 “예전에는 자궁경관의 지속적 변화가 나타날 때를 진단 기준으로 했기때문에 80~90% 이상에서 조산으로 이어졌다”며 “요즘에는 진단기준이 바뀌어 예전보다 선행 단계인 자궁수축 단계에서 진단을 하기 때문에 조산으로 이어지는 확률이 상대적으로 낮아져서, 연구에 따라 기준을 34주 이전 또는 이후인지 구분하기도 하고, 37주를 기준으로 하기도 하는 등 많이 다르지만 절반 정도는 조산으로 이어지는 것 같다”고 전했다.

 

◇신생아 사망률ㆍ합병증 이환율 높이는 조산, 유일한 치료제는 ‘자궁수축억제제’
34주 이전에 발생하는 조산을 중요하게 여기는 이유는 태아의 폐성숙이 이루어지는 시기이기 때문이다. 

따라서 34주 이전에 조기진통이 발생하면 산모가 최대한 오래 임신을 유지할 수 있도록 자궁수축억제제를 사용한다.

이와 관련, 노정래 교수는 “34주 이후에 태아의 폐성숙이 완성되기 때문에 34주를 기준으로 태아가 태어나서 얼마나 잘 호흡을 하는지가 결정된다”면서 “따라서 34주 이전에는 신생아 호흡곤란증이 문제가 된다”고 설명했다. 

뿐만 아니라 “신생아 호흡곤란이 발생하면 폐호흡이 힘들어지기 때문에 전신적인 합병증이 발생할 수 있다”며 “뇌출혈이나 장괴사 등 여러가지 합병증이 연쇄적으로 나타나고, 그로 인해서 장애가 발생하는데, 이른 주수에 태어날수록 심해진다”고 부연했다.

이어 “이른 주수일수록 신생아 사망률이나 합병증 이환율이 높기 때문에 주수를 연장시키는 치료를 한다”면서 “현재로서는 자궁수축억제제가 조기진통의 유일한 치료제이기 때문에, 조기진통이 의심되면 자궁수축억제제를 사용할 수밖에 없다”고 밝혔다. 

문제는 부작용이다. 초기에 사용되던 베타요법이 산모에게 있어 심근경색 등 심혈관계 부작용을 유발하는 등 안전성에서 논란이 있었던 것.

노 교수는 “70년대 이전에는 치료 약제가 없어서 알코올 요법을 쓰기도 했는데, 이후에 심장에 작용하는 치료제가 자궁이완 효과가 있다는 것이 알려지면서 베타요법(Beta mimetics)을 많이 사용했다”고 소개했다. 

하지만 “문제는 베타효능제(ß-agonists)이다 보니 심혈관계 부작용이 너무 컸다”며 “빈맥이 와서 심장박동이 급격히 올라가거나 심장 기능에 문제가 생겨서 폐부종이 생기고, 심한 경우에는 심근경색이 발생하기도 했으며, 이로 인해 산모와 태아가 사망하는 경우가 발생하는 등 안전성에 문제가 있었다”고 지적했다. 

이에 “미국에서는 베타요법인 터부탈린은 아직 사용하고 있으나, 리토드린은 퇴출됐다”며 “대체제로 칼슘 통로 차단제인 니페디핀이 대두됐고, 유럽에서 옥시토신 길항제인 아토시반(오리지널 제품명 트랙토실, 페링)이 개발돼 사용하게 됐다”고 설명했다. 

 

◇아토시반, 기존 치료제 대비 심혈관 부작용 10분의 1
베타요법의 대안으로 대두된 아토시반 제제는 베타차단제는 물론 터부탈린, 살부타몰, 리토드린 등과 비교한 임상연구에서 기존 치료제 대비 현격하게 개선된 안전성을 입증했다.

아토시반 제제 중 오리지널 제품인 트랙토실은 조기진통 환자를 대상으로 진행된 다수의 3상 임상에서 안정성과 유효성을 입증했다.

이 가운데 48시간 및 7일에 분만하지 않은 환자수로 평가한 진통용해 효과에서는 기존 치료제와 통계적 차이가 없었다.

그러나 심혈관계 부작용은 베타차단제의 10분의 1(8.3% vs 81.2%), 리토드린에는 20분의 1(4.0% vs 84.3%)에 불과했으며, 살무타몰이나 터부탈린과도 현격한 차이를 보였다.

이 가운데 유효성의 차이가 두드러지지 않은 어려운 이유에 대해 노 교수는 “연구의 기준에 따라 다른데, 기준을 자궁수축으로 보다 보니 가진통 산모가 상당 수 포함될 수밖에 없으며, 실제로 자궁수축이 있는 산모 중 절반 이상은 가진통일 가능성이 높다”면서 “가진통군이 얼마나 포함되었는지에 따라서 달라질 수 있기 때문에 연구결과를 잘 해석해야 한다”고 설명했다. 

보다 구체적으로 “연구 결과 가진통군이 있다는 전제 하에 유지요법에서 만삭까지 유지율이 80% 이상이라는 것을 이해해야 한다”며 “자궁수축이 있는 그룹에서 자궁경관의 변화가 심각하게 있는 산모를 대상으로 할 때는 모든 약제의 효과가 48시간 유지하기는 힘들다”고 지적했다. 

특히 “자궁수축만 있던 산모가 어느 순간에 자궁경관의 변화가 나타날지 알 수가 없다”면서 “그렇다 보니 약제 간의 차이가 잘 드러나지 않는다”고 부연했다.

반면 아토시반의 부작용이 적은 이유에 대해서는 “옥시토신 수용체가 거의 자궁 쪽에 있는데 아토시반은 자궁에 특이적으로 작용하기 때문”이라고 설명했다.

이처럼 유효성의 차이가 두드러지지 않는 상황에서 약제의 선택 기준은 당연히 안전성이 되어야 한다는 것이 노 교수의 설명이다.

실제로 영국왕립산부인과학회(RCOG) 진료지침에서는 조기 진통 1차 치료제로 아토시반을 권고하고 있다. 

노 교수는 “조기진통에 사용할 수 있는 약제가 많지 않은 상황에서 치료제 선택의 기준 첫 번째는 치료 효과이고 두 번째는 안전성”이라며 “다만, 자궁수축억제제는 유효성의 차이를 평가하기 어려운 만큼, 부작용(side effect)이 적으면 적을수록 좋다”고 전제했다.

이어 “(아토시반의) 임신 연장 효과는 다른 치료제들과 유사하다”면서 “자궁경관에 변화가 나타나고 48시간 이상 유지는 힘들다는 것이 정설이며, 그 사이에 폐기능 촉진제를 써서 조산에 대한 대비를 하게 된다”고 설명했다.

이에 “결국 그 과정에서 환자에게 나타나는 부작용이 적은 약이 더 좋은 약”이라며 “효과가 비슷하면 부작용이 적은 약을 첫 번째로 선택(first choice)하게 되는데, 아토시반은 부작용이 거의 없다”고 강조했다. 

실례로 “유럽에서는 옥시토신 길항제인 아토시반과 칼슘 통로 차단제를 1차 치료제(first therapy)로 권고한다”면서 “칼슘 통로 차단제는 경구제이기 때문에 사용은 간편하지만, 효과는 아토시반보다 떨어지며, 또한, 부작용도 있는 편이어서 장기요법으로는 사용이 어렵고 단기요법으로 사용된다”고 덧붙였다.


◇고위험 임신부 의료비 지원사업으로 환자 부담 줄어
해외와 달리 국내에서는 아토시반 제제의 사용이 제한적이었다. 환자에 따라 여러차례 투약해야 하는 경우가 있음에도 건강보험이 3주까지만 적용되고 있기 때문.

그러나 보건복지부가 시행하고 있는 ‘고위험 임산부 의료비 지원 사업’을 활용하면 경제적 부담을 덜 수 있다.

조기진통을 포함한 19대 고위험 임신질환으로 진단받아 입원치료를 받은 기준중위소득 180%이하 가구의 임산부는 이 제도를 통해 입원 치료비의 급여 중 전액본인부담금과 비급여 진료비에 해당하는 금액의 90%를 지원받을 수 있다.

▲ 노정래 교수는
▲ 노정래 교수는 "(자궁수축억제제는) 환자에게 나타나는 부작용이 적은 약이 더 좋은 약”이라며 “효과가 비슷하면 부작용이 적은 약을 첫 번째로 선택(first choice)하게 되는데, 아토시반은 부작용이 거의 없다”고 강조했다. 

이와 관련, 노정래 교수는 “아토시반의 경우 부작용이 적어서 고위험 환자에게 첫 번째 약제로 사용할 수 있지만, 건강보험이 3주기까지만 적용된다”면서 “환자 상황에 따라서는 추가적인 투여가 필요할 수도 있는데 이런 경우에는 환자 본인부담으로 치료를 이어가야 해 환자의 입장에서는 부담이 클 수밖에 없다”고 지적했다.

하지만 “이런 제도(고위험 임산부 의료비 지원 사업)를 통해 지원을 받으면 치료에 대한 부담을 줄일 수 있을 것”이라며 “환자가 제도를 먼저 알기는 어려우니, 의료진이 제도를 알고 비급여 치료에 대한 경제적 부담으로 고민하고 있는 환자에게 정보를 제공해줄 필요가 있다”고 강조했다.

나아가 “국내 출산율은 점점 줄어들고 고위험 임산부들은 늘어나고 있다”면서“이런 점들을 고려해 산모분들을 위해서 이러한 지원비 사업과 함께 치료제가 조금 더 폭넓게 사용될 수 있도록 급여 기준 또한 완화되면 좋을 것 같다”고 바람을 전했다.


댓글삭제
삭제한 댓글은 다시 복구할 수 없습니다.
그래도 삭제하시겠습니까?
댓글 0
댓글쓰기
계정을 선택하시면 로그인·계정인증을 통해
댓글을 남기실 수 있습니다.