척추변형으로 통증과 장애를 호소하는 환자들에게 절절한 수술치료를 하기 위해선 현재의 급여기준을 개선해야 한다는 의견이 제기됐다.
분당서울대병원 정형외과 척추센터 김호중 교수는 최근 대한의사협회지에 ‘성인척추변형 수술치료의 건강보험정책’이란 기고를 통해 이 같이 밝혔다.
척추질환의 수술적 치료는 1900년대에 들어서 본격적으로 시행됐는데, 추간판 탈출증에 대한 추간판 제거술이 시행됐고, 척추경 나사못이 개발되면서 척추 유합술이 많은 척추질환의 수술적 치료 방법의 하나가 된 상태다.
특히 척추변형을 수술적으로 교정하기 위해서는 척추경 나사못의 삽입과 적절한 절골술이 필수적으로, 소아 측만증의 경우는 질병의 자연 경과 및 이에 따른 수술적 치료의 적응증이 어느 정도 확립된 반면, 성인척추변형은 아직 더 많은 연구가 필요한 상황이다.
20년 전만 하더라도 척추를 어느 정도 교정할 것인지에 대해, 개인별로 이상적인 시상면 균형을 위해서 요추 전만이 어느 정도 필요한지에 대해서는 알려지지 않았지만, 골반 입사각과 골반의 모양에 따라 요추의 전체적인 만곡의 정도가 결정된다는 사실과 골반 입사각과 요추 전만의 불균형이 심할 경우 환자의 장애 지수와 통증이 증가한다는 개념이 대두되면서, 시상면 불균형에 대한 척추변형 수술과 관련 연구들이 급속도로 증가하고 있다는 지적이다.
김 교수는 “대부분의 퇴행성 척추질환의 자연 경과는 양호한 것으로 알려져 있어, 보존적인 치료가 먼저 선택돼야 하며, 많은 경우에 있어서 좋은 치료결과를 얻을 수 있다”며 “이 경우 수술적 치료는 가장 마지막의 선택지가 되는 것이 합리적일 것이지만 시상면 불균형의 척추변형은 다른 척추질환에 비해서 보존적 치료의 효과가 적은 것으로 알려져 있고, 시상면 불균형은 노화가 진행되면서 점점 악화된다”고 전했다.
이어 그는 “시상면 불균형의 척추변형이 일상생활의 심각한 장애를 일으킬 경우 수술적 치료를 선택해야 하는 경우가 일반적인 다른 척추질환에 비해 많다”며 “치료효과 역시 다른 보존적인 치료에 비해 수술적 치료가 월등히 높은 것으로 알려져 있지만, 고령환자에게 시행되는 경우가 많고, 수술의 범위 및 출혈 정도가 타 척추수술보다 크기 때문에 신중해야 한다”고 지적했다.
척추변형 수술에 국한된 대표적인 합병증으로는 근위 이행부 후만변형(proximal junctional kyphosis, PJK)이 있는데, 시상면 불균형 환자의 척추 교정술 이후에 PJK가 생길 확률은 49%까지 보고되고 있다.
PJK가 발생한다고 해서 반드시 재수술이 필요한 것은 아니지만, 수술 후 얻은 교정의 효과가 상쇄되는 만큼 PJK를 예방하기 위한 많은 연구들이 시행되고 있다는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “PJK는 척추변형 수술 후 해결되지 않는 중요한 합병증 중의 하나로 간주되고 있고, 발병 원인 또한 매우 다양하다”며 “그렇기에 최근 많은 연구들이 PJK를 어떻게 예방할 수 있는지에 초점이 맞춰져 있다”고 강조했다.
최근에 소개된 Global Alignment and Proportion(GAP) score 역시 이러한 PJK를 예방하기 위해서 고안됐는데, GAP score의 PJK에 대한 예측력에 대해 논란이 있지만, 연구에 의하면 70세 이상의 고령의 척추변형 환자의 수술에서는 PJK의 발생에 대해서 어느 정도 예측력을 가지는 것으로 보여진다는 것.
여기에 김 교수는 성인척추변형 수술에 대한 건강보험 인정기준이 문제라고 지적했다.
시상면 불균형의 척추변형 수술은 최근 10년간 그 개념부터 수술 기법에 이르기까지 매우 급속한 발전이 있어온 분야임에도, 건강보험심사평가원의 척추변형 수술에 대한 급여 기준은 요추퇴행성후만증(lumbar degenerative kyphosis, LDK)에 국한된 있는 실정이라는 게 김 교수의 설명이다.
김 교수는 “LDK는 시상면 불균형 척추변형의 한 원인에 국한될 뿐으로, LDK 이외에 다양한 시상면 불균형의 원인이 존재한다”며 “실제로 흉추부의 골절 이후에 흉추부 후만변형이 심한 환자는 현재 심평원 기준으로는 수술적 치료를 받을 수 없다”고 지적했다.
이어 그는 “이는 척추변형으로 통증과 장애를 호소하는 환자와 수술하는 외과의사 사이에 의사-환자 신뢰관계를 구축하는 데 장애가 된다”며 “척추변형 장애가 있는 환자 입장에서도, 충분히 치료가 가능함에도 불구하고 적절한 수술적 치료를 받지 못해 척추변형 장애를 평생 가지고 살아야 되는 형편에 놓일 수 있다”고 강조했다.
이와 함께 김호중 교수는 “심평원이 우리나라의 적정 진료의 틀을 세우는 데 큰 기여를 하였음은 이미 주지의 사실”이라며 “의학이 발전함에 따라 가이드라인을 개정하지 않는다면, 오히려 적정 진료에 큰 장애가 될 수 있음을 명심해야 한다”고 밝혔다.
김 교수는 이어, “적어도 척추변형 수술에 있어서는 원래의 취지에서 벗어나 길을 잃어버리고 있음은 다름 아닌 현장의 목소리”라며 “환자에게는 적절한 진료를 받을 권리를 박탈할 뿐만 아니라, 의사들을 불합리한 진료비의 삭감을 감당해야 하는 처지로 몰고 있다”고 덧붙였다.
