지난 2017년 문재인 대통령에 의해 발표된, 비급여의 전면급여화를 목표로 한 건강보험 보장성 강화 대책이 문재인 정부의 임기가 마무리됨에 따라, 막바지에 이르게 됐다. 

문 케어 이후의 보건의료정책의 추진 방향에 대한 담론이 이어지고 있는 가운데, 의료전달체계ㆍ커뮤니티케어 등 아직 해결하지 못한 보건의료현안들에 대한 접근이 새로운 보건의료정책 설정에 도움이 될 것이라는 의견이 제기됐다.

대한병원협회 서인석 보험이사는 최근 건강보험심사평가원이 발간한 학술지 ‘HIRA Reaserch’에 ‘의료계에서 바라는 차기 보건의료정책’라는 기고를 통해 이 같이 밝혔다.

우리나라 건강보험 보장률은 수년째 6364%대에 머물러 있는 상황으로, 총 가계소비 중 본인부담 의료비는 5.6%로 OECD 회원국 중 2위(OECD 평균 3.3%)를 차지하고 있다.

낮은 보장률로 인해 그간의 보건의료정책은 보장성 강화 중심 정책으로 흘러갔다. 특히 문재인 정부는 ‘문재인 케어’라고 불리는 건강보험 보장성 강화 대책을 추진했고, 이는 ‘비급여의 급여화’라는 목표를 두고 추진했다.

그간 적립된 건강보험 흑자 21조원 중 절반을 투입한 문재인 케어는 일반 보장률은 64%에 머물렀지만, 중증고액진료비 상위 30위 내 질환에 대한 건강보험 보장률은 이미 2019년도에 81%를 초과했고, 현 정부의 보장성 장과 정책이 막바지에 이르면 85%에 근접할 것으로 예측된다.

서 이사는 “법정본인부담률이 외래 30-60%, 입원 20%인 것을 고려하면 최대치에 근접한 것으로 판단된다”며 “본인부담상한제와 재난적 의료비 지원사업이 과도한 의료비에 대한 경제적 부담을 덜어 줄 것”이라고 전했다.

그동안 선택진료비, 상급병실료, 초음파, MRI, 임플란트 등 다수의 국민에게 적용되는 비급여의 급여화가 추진됐는데, 희귀중증질환 같이 전문적인 진료가 필요하나 소수의 환자들에게 적용되는 의료영역은 여전히 공급 불균형이 있다는 지적이다.

영아, 신생아, 소아를 전문의로 하는 소아마취, 소아 심질환을 진료하는 소아과, 관련 흉부외과 이외에 소아정형외과, 소아재활의학과 등은 이미 의료계 내에서 기피과가 됐고, 졸겐스마 등 높은 약가로 치료를 받을 수 없는 상황도 초래하게 됐다는 것.

서 이사는 “단일 공적 보험인 전국민 건강보험 재정은 엄격히 관리돼야 하지만 소수 환자를 위해 부족한 미충족 의료가 있는지에 대해 현장의 목소리를 듣고, 보완책을 항시 준비해야 한다”며 “낮은 보장률을 높이기 위한 노력이 종합병원급 이상에서 발생하는 상대적 다빈도 고액의료비-중증질환 보장률을 높인 것이라면 향후 소수 환자의 미충족 의료에 대한 보완이 필요하다”고 지적했다.

이에 서 이사는 ▲공급체계-전달체계 연계 ▲간병비 ▲건강보험-장기요양보험 연계 등 아직 해결하지 못한 보건의료 과제들을 예로 들며, 이들을 해결하는 과정에서 새로운 보건의료정책 설정에 도움이 될 것이라고 제안했다.

그는 “의료기관 쏠림현상의 가중으로 요양기관 종별 진료비 점유율은 2011년에 종합병원급 30.7%, 의원급 28.2%에서 2020년 34.8%, 27.7%로 변화했는데, 자유로운 의료기관 선택권을 경험한 국민들에게 유럽방식의 주치의제-문지기(gate keeper) 등은 도입하기 어렵다”며 “현재는 의원과 상급의료기관이 만성질환 환자를 대상으로 두고 경쟁하는 체계로, 이를 막기 위해서는 종별 공급체계에 맞는 차등화된 상대가치점수체계가 필요하다”고 말했다.

3차 상대가치점수체계 개편은 행위료, 기본진료료와 입원료, 가산제도가 주 대으로, 이미 2020년 말에 기초연구가 마무리됐으며, 의료기관 종별 역할정립을 위한 정책요소 등을 반영, 올해부터 추진할 예정이라는 게 서 이사의 설명이다

서 이사는 “의원급 수가가 병원급 수가보다 높아지는 수가 역전현상도 해결해야 할 과제로, 이는 동일한 상대가치점수와 종별 가산, 환산지수로 결정되는 수가체계가 오래됐기 때문”이라며 “의료기관 종별에 맞는 행위에 충분한 가산을 함으로써 과도한 경쟁은 줄이고 분류된 행위로도 의료기관이 잘 운영될 수 있는 체계로 변화해야 한다”고 전했다.

간병비에 대해 “간병비 부담을 줄이기 위해 간호간병통합서비스가 시범사업 형태로 시행됐고, 2022년까지 10만 병상을 목표로 추진하였으나 목표를 달성하기 쉽지 않아 보인다”며 “기관을 지정해 운영하는 형태인 간호간병통합서비스는 간호업무 중심으로 설계돼 급성기 병동 중심으로 도입됐고, 2017년 재활병동 모형도 도입됐으나 다양한 상황의 간병비 부담을 줄이기에는 부족하다”고 지적했다.

이어 그는 “간호간병통합서비스는 일반병동의 간호등급차등제와 이원화돼 운영되고 있는데, 현재 간호관리차등제는 간호인력만 등급에 반영하기 때문에 간호조무사나 요양보호사를 고용하더라도 수가를 받을 수 있는 기전이 없다”며 “기존의 간호관리차등제와 간호간병통합서비스를 통합한 새 급여모형 도입해야 한다”고 강조했다.

간호관리차등제에 환자의 중증도와 간호필요도, 일상생활 수행능력(activities of daily living, ADLs) 필요도에 따라 국가 자격을 가진 간호조무사와 요양보호사를 투입하고, 이에 대한 적정한 수가를 보상해주는 모형 단순화가 필요하다는 지적이다.

여기에 서 이사는 건강보험 노인-만성의료와 장기요양보험 영역의 재정비와 함께, 커뮤니티케어에 관한 법률개정이 필요하다고 제안했다.

그는 “요양병원과 요양시설의 공동시설 이용 등을 허용하는 복합체 전환을 유도해야 한다”며 “급성기 병원 퇴원 전 의학(medical)/간호(nursing)/ADLs care 영역 필요도에 따라 요양병원 입원과 장기요양시설 입소가 필요한 경우 단일 판정도구를 통한 기준이 있어야 한다”고 말했다.

이어 그는 “현재는 요양병원 환자와 요양시설 입소 환자가 서로 역전돼 있는데, 이는 요양시설에 대해 의료 사각지대라는 인식 때문에 보호자들이 환자들을 요양병원에 입원하도록 하는 것”이라며 “장기요양보험에서 지불해야 하는 재정을 건강보험에서 지불하고 있으므로, 요양시설과 의료기관이 인접해 의료인이 정기적으로 상태를 확인하게 한다면 보호자의 심적 부담과 요양시설의 의학적 부담이 줄어들 것”이라고 전했다.

그는 “중소병원들이 지역 특성에 맞게 community hospital 기능을 할 수 있도록 유도해야 한다”며 “의료전달체계가 없다시피한 우리나라에서 의원급과 중소병원의 기능 연결은 쏠림현상을 점진적으로 완화시킬 수 있을 것”이라고 강조했다.

이와 함께 대한병원협회 서인석 보험이사는 “우리나라는 건강보험제도가 도입된 지 40년의 발전을 거듭해오면서 의료기술 또한 많이 성장해왔지만, 아직도 환자, 의료진, 정부 모두가 만족하지 못하고 있다”며 “비급여의 전면급여화를 목표로 진행한 현 정권의 보장성 강화 정책도 막바지에 이르렀지만, 의료전달체계ㆍ의료인 수급문제ㆍ의료기관 중심의 치료에서 home care로의 전환ㆍ의료와 장기요양보험의 연계ㆍ커뮤니티케어 등 해결하지 못한 숙제가 있다”고 밝혔다.
 
서 이사는 이어, “보건의료 문제는 서로 영향을 주고 있어 단편적인 해결로는 좋은 결과를 가져오기 어렵다”며 “모든 것을 다 해결할 수는 없겠지만 근거에 따라 미해결 과제들의 접근은 차기 보건의료정책 설정에 도움이 될 것”이라고 덧붙였다.