길리어드의 C형간염 치료제 하보니(성분명 레디파스비르/소포스부비르)가 국내 첫 다기관 실제임상자료(Real-World Data, RWD)에서도 100%에 가까운 완치율(SVR12)을 확인했다.

무엇보다 유전자형이나 이전 치료경험, 간경변 유무, 동반질환 등 다양한 변수들에 영향을 받지 않고 일정하게 100%에 가까운 완치율을 보여 눈길을 끌고 있다.

특히, 이 연구에서는 8주 요법으로 치료를 받은 환자들 모두가 SVR12를 달성, 8주 요법을 주저하는 환자는 물론 의료진들에게도 확신을 제공했다는 평가다.

의약뉴스는 지난 5월 개최된 간 연관 학회 통합 학술대회, The Liver Week 2021를 통해 국내 첫 하보니 다기관 RWD를 발표한 부천성모병원 소화기내과 이승원 교수를 만나 이 연구가 시사하는 바를 들어봤다.

◇하보니, 치료경험ㆍ간경변ㆍ동반질환 무관 높은 치료효과 확인
이승원 교수가 발표한 하보니 RWD 연구는 2016년 5월부터 2021년 2월까지 가톨릭중앙의료원 산하 8개 의료기관(서울성모병원, 여의도성모병원, 의정부성모병원, 부천성모병원, 은평성모병원, 인천성모병원, 성빈센트병원, 대전성모병원)에서 하보니로 치료를 받은 C형간염 환자 총 273명을 분석한 자료다.

하보니의 RWD 데이터는 여러차례 발표됐지만, 국내에서 다기관 연구로 수행된 RWD 이번이 처음이다.

이와 관련, 이 교수는 “소포스부비르/레디파스비르(이하 하보니)는 전세계적으로 데이터가 풍부하지만 우리나라에서 하보니로 C형간염을 치료받은 환자들의 다기관 데이터는 없었기 때문에 정리해야 할 필요성을 느꼈다”면서 “또한 임상시험에서뿐만 아니라 실제 진료 현장에서도 우수한 효능과 안전성을 보이는지 확인하고, 환자 치료 현황을 분석해 최신 치료 지견을 공유하고자 하는 목적이 있었다”고 연구의 배경을 설명했다. 

연구에는 유전자형 1형 환자가 204명(75%), 2형 환자가 68명(25%), 4형은 1명(0.3%)이 참여했으며, (간경변이 없는) 만성 간염 환자가 181명(66.3%), 대상성 간경변이 74명(27.1%), 비대상성 간경변은 8명(2.9%), 간이식 환자는 10명(3.7%)이 포함됐다.

또한 이전 치료 경험이 있는 환자는 총 30명으로 이 가운데 27명(9.9%)은 인터페론으로, 직접작용 항바이러스제(Direct-Acting Antivirals, DAA)로 치료를 받았던 환자는 3명(1.1%)이었다.

뿐만 아니라 당뇨병을 동반한 환자가 54명(19.8%), 고혈압은 90명(33.0%), 3~5기 만성 신장질환 환자는 27명(99%)이 참여했다.

1형 환자 중 8주 요법 기준(이전 치료경험이 없는 유전자형 1형 환자로 간경변이 없고, HCV RNA가 600만 IU/mL 미만)에 해당하는 환자는 115명으로 전체 유전자형 1형 환자 중 절반 이상(56.4%)을 차지했다.

연구 결과 전체 환자에서 SVR12 도달률은 98.1%(분석환자 206명 중 202명)에 달했으며, 유전자형 1형과 2형이 각각 98.2%와 97.2%, 이전 치료경험이 있는 환자와 없는 환자가 각각 96.4%와 98.3%로 큰 차이가 없었다.

또한 8주 요법 대상 환자 중 60% 가까이가 12주 요법으로 치료를 받았으며, 약 40%만 8주 요법을 시행, 현장에서는  여전히 8주 요법에 대한 부담감이 작용하고 있는 것으로 드러났다.

그러나 치료 성적에 있어서는 8주 요법군과 12주 요법군 모두 100%의 SVR12를 달성, 차이가 없었다.

뿐만 아니라 간경변이 없는 환자나 대상성 간경변환자, 비대상성 간경변 환자군 모두 95% 이상에서 SVR12를 달성했으며, 간이식 환자에서는 9명 중 8명(88.9%)이 SVR12에 도달했다.

나아가 당뇨병 환자는 41명 중 40명(97.6%), 고혈압환자는 66명 중 64명(97%), 만성 신장질환 환자는 20명 모두가 SVR12를 달성, 동반질환에도 영향을 받지 않은 것으로 조사됐다.

이에 대해 이 교수는 “그동안 전세계적으로 이루어진 임상시험 결과의 SVR과 이번 가톨릭중앙의료원(CMC)의 RWD 결과는 아주 유사하게 도출됐다”고 평가했다.

뿐만 아니라 “우리나라 C형간염 환자의 특성이 임상 결과와 비슷한 지, 아니면 다를 수 있는지 확실히 보기 위해 간경변 및 치료 경험의 유무, 치료 주수에 따라 어떻게 다른지 살펴보니 임상에서보다 간경변증 진단 후에 C형간염이 발견되는 환자가 더 많았다”면서 “C형간염을 조기에 진단해서 간경변증으로 악화되는 것을 막을 수 있었다는 생각에 매우 안타까웠고, C형간염 조기 진단의 중요성을 더욱 체감하는 순간이었다”고 의미를 부여했다.

또한  “리얼월드 데이터를 통해서만 알 수 있는 데이터도 있다”면서 “C형간염 환자의 동반질환의 경우 만성신장질환이 10%, 당뇨가 20%, 고혈압 30% 정도 있었다”고 소개했다.

이어 “동반질환이 있다는 것은 함께 복용하는 동반 약제가 많아질 수 있다는 말”이라며 “예를 들어 만성신장질환을 동반한 C형간염 환자들은 복용해야 하는 약이 많아져 약물간 상호작용(Drug-Drug Interaction, DDI)이 중요한 요소가 되는데, 약물간 상호작용이 약제의 효과나 안전성에 영향을 주기 때문”이라고 강조했다.

반면 “하보니는 국내에서 사용되고 있는 DAA 약제 중 유일하게 단백질 분해효소 억제제(Protease Inhibitor, PI)에 영향을 받지 않는(PI-free) 제제로, 특히 다른 C형간염 치료제에 비해 금기사항에 해당하는 약물간 상호작용이 낮아 간경변증 등 동반질환을 보유하고 있는 C형간염 환자에게도 사용이 가능하다”면서 “하보니는 현재 국내에서 비대상성 간경변증 환자에게 쓸 수 있는 유일한 약제이며, 중증 간질환, 말기 신장질환 환자 등 다양한 치료 배경을 가진 환자들에게도 사용될 수 있어 처방이 자유로운 면이 있다”고 설명했다. 

이외에도 “하보니는 타 약제와 비교해 더 경제적인 8주 요법이 가능하다는 장점이 있다”고 의미를 부여했다.

◇하보니 RWD, 효과와 안전성에 확신을 더했다...8주 요법 적극 권고

RWD는 상대적으로 통제된 상황에서 선별된 환자들을 대상으로 진행하는 허가 임상(RCT)을 통해서는 확인할 수 없는 해답을 찾거나, 임상 연구와 진료 환경간 차이로 인해 발생할 수 있는 불확실성을 해소하기 위해 진행된다.

이와 관련, 이승원 교수는 “이번 RWD의 결과는 하보니의 효과와 안전성에 대해 더욱 확신을 가지고 환자에게 설명할 수 있는 근거가 됐다”고 역설했다. 

그 이유로 “환자에게 약제 비용이 부담이 될 수 있기 때문에 C형간염 치료를 시작할 때 C형간염은 반드시 치료해야 하는 질환임을 말씀드리고, 그 이유와 필요성에 대해 설명한다”면서 “이 때 약제의 효과, 안전성, 비용 총 세 가지를 말씀드리는데, 이번 RWD를 보면 200여명의 환자 중 4명을 제외하고는 SVR에 도달하여 치료율이 98% 이상”이라고 강조했다.

이어 “이처럼 비용이 들더라도 한 번의 치료로 완치가 가능한 질환이기 때문에, 치료해보자고 환자에게 설득력 있게 이야기할 수 있는 것”이라며 “또한 하보니 8주 치료가 가능한 환자의 경우에는 타 약제 대비 경제적인 치료 비용을 들어 설명하고 있다”고 소개했다.

이 가운데 가톨릭중앙의료원 산하 8개 기관이 진행한 하보니 RWD에는 조금 더 중요한 의미가 있다. 

다양한 연구에도 불구하고 불안감을 떨지치 못하고 있는 8주 요법의 효과를 다시 한 번 확인했기 때문이다.

하보니의 표준 치료기간은 12주지만, 이전 치료경험이 없는 유전자형 1형 환자로 간경변이 없고, HCV RNA가 600만 IU/mL 미만인 경우 8주 요법을 시행할 수 있다.

국내 가이드라인에서도 이미 2017년부터 하보니 8주 요법을 제시하고 있지만, 현장에서는 8주 요법에 대해 막연한 부담감을 토로하고 있다.

12주 치료에도 건강보험이 적용되고 있는데, 굳이 8주 요법을 시도해 혹여라도 치료 목표에 도달하지 못할 경우 역풍을 맞을 수 있다는 우려다.

실제로 이번 연구에서도 8주 요법 대상자 중 절반 이상이 여전히 12주 요법으로 치료를 받고 있었으나, 치료 성적은 차이가 없었다.

이 교수는 “DAA 초창기인 2015년 ‘다클린자(성분명: 다클라타스비르염산염)’와 ‘순베프라(성분명: 아수나프레비르)’ 병용요법, 이른바 닥순요법이 사용되던 시절에는 SVR 도달률이 90% 정도였다”면서 “이는 치료실패 환자가 5~10% 정도 있었다는 뜻도 되기 때문에 의료진에게 DAA 치료실패에 대한 걱정이 없지 않았으며, 따라서 보수적으로 약제를 쓸 수밖에 없었고, 8주보다는 12주 치료를 하는 분들이 많았다”고 전했다.

하보니 역시 “처음 8주 요법을 허가 받았을 때 근거가 된 임상데이터가 있었음에도 여전히 리얼월드에서는 C형간염 완치 실패에 대한 우려가 존재할 수밖에 없었다”면서 “이번 RWD에서도 8주 치료가 가능한 환자군이 유전자형 1형 환자의 절반 이상을 차지했으나, 그 중에서 60% 정도는 12주 요법을 40%만 8주 요법을 선택했다”고 지적했다.

하지만 “이번 RWD에서 가장 흥미로웠던 점은 여전히 12주 치료에 대한 전문의들의 신뢰가 높은 상황이지만, 8주 치료와 12주 치료의 SVR을 비교해봤을 때 8주 치료에서 SVR 100%에 도달했다는 것”이라며 “이번 RWD를 통해 섬유화가 없는, 8주 요법 대상에 해당하는 환자에서는 비용효과성이 높은 8주 요법을 적극적으로 권고할 수 있을 것 같다”고 평가했다.

실례로 “8주 요법과 12주 요법 중 판단하기 어려운 경우, 초음파를 통해 간실질이 거칠어 보이면 섬유화가 어느정도 있는 것으로 그런 환자들은 12주요법을 쓰면 된다”면서 “반면 F2 이하, F3, F4가 아닌 간경변증(Cirrhosis) 초기 단계 이하인 환자에서는 8주 요법이 가능하다는 걸 이번 데이터가 입증했다”고 의미를 부여했다. 

이어 “기존 DAA 치료제 대비 비용에 대한 메리트가 분명히 있고, 대상 환자도 많기 때문에, 이번 RWD를 통해서 8주 요법 치료 조건에 충족하는 환자에게는 8주 요법이 효과적이라고 설명할 수 있는 근거가 됐다”고 강조했다.

나아가 “최근 출시된 DAA의 효과는 모두 상향 평준화됐다”면서 “다만, PI-free 제제인 하보니는 약물간 상호작용이 적어 다양한 치료 배경을 가진 환자들에게도 폭넓게 사용될 수 있고, 환자에 따라서는 약제 비용을 줄일 수 있는 가능하기 때문에, 이러한 부분을 고려해 약제를 선택하고 있다”고 부연했다.

◇2030 C형간염 퇴치, 정부와 민간, 학회가 각자 위치에서 최선 다해야
이번 RWD를 통해서도 다시 한 번 확인됐지만, C형 간염 치료제들은 거의 100%에 가까운 완치율을 보여주고 있다.

짧게는 8주간 1일 1회 투약하는 것만으로 간경변이나 간암으로 진행되는 위험을 조기에 차단할 수 있다는 의미다.

이처럼 강력한 치료 옵션들이 등장하자 세계보건기구(WHO)는 오는 2030년까지 C형간염을 박멸하겠다는 목표를 설정, 각 국가별로 전략을 세우고 실행할 것을 독려하고 있다.

완치가 가능한 강력한 치료제가 있는 만큼, 사실상 진단만 제대로 이루어진다면 충분히 실현 가능하다는 판단이다.

이에 우리나라에서는 대한간학회를 중심으로 C형간염 국가검진사업을 위해 드라이브를 걸고 있지만, 수년째 공전만 거듭할 뿐 정부에서는 미동도 하지 않고 있다.

이승원 교수는 2030 C형간염 퇴치 목표와 관련 “학회에서 중요하게 생각하는 과제”라고 밝혔다.

이어 “WHO에서 B형간염, C형간염 둘 다 퇴치를 목표로 하고 있지만 현재 완치제가 새로 나온 것은 C형간염이기 때문에, 어떻게 하면 우리나라에서 C형간염을 획기적으로 감소시킬 수 있을지가 관건”이라며 “특히, 선별검사를 통한 스크리닝과 빠른 치료가 무엇보다 중요하다”고 역설했다.

하지만 “아직 국내에서는 C형간염이 국가건강검진 항목에 포함되지 않은 상황”이라면서 “정확한 평가를 하기는 어렵지만 C형간염이 진단되는 실제 환자 수가 2030년 퇴치 목표를 이루기 위해 진단되어야 하는 C형간염 환자 수보다 훨씬 적다”고 지적했다.

이로 인해 “모델링한 확률모형에 따르면 2030년까지는 C형간염 퇴치가 어려울 것으로 보인다”며 “2030년까지 C형간염 퇴치를 달성하는 나라가 많지는 않고, 우리나라도 마찬가지”라고 설명했다.

이어 “예측모델에 따르면, 2030년까지 C형간염을 퇴치하기 위해서는 연간 2만 명의 환자를 진단하고 치료해야 하지만, 아직은 실제와 괴리가 크다”며 “환자를 더 적극적으로 찾아내고 치료가 이뤄져야 가능하다”고 강조했다.

실례로 이 교수는 “대만의 경우 보건당국에서 전략적으로 접근해 2025년까지 C형 간염 환자 25만명을 완치시키겠다는 목표를 두고 나아가고 있다”면서 “올해부터는 45세~79세 국민이 생애 한 번 B형간염 및 C형간염 검사를 받도록 전국적인 검사 프로그램을 시작하기도 했다”고 소개했다. 

반면 “우리나라는 아직도 국가적인 전략이 수립되지 않았고, 국가가 아닌 학회 주도로 진행되고 있는 실정”이라며 “다행히 지난해 대한간학회에서 진행한 C형간염 조기검진 시범사업을 통해 C형간염 조기검진 및 치료가 비용효과적이라는 결과를 얻었는데, 이 결과가 정부의 국가적 전략 수립과 함께 한발짝 나아가는 데 초석이 될 것으로 기대한다”고 밝혔다.

정부가 C형간염 퇴치 사업에 미온적인 가운데 학회와 민간 병원이 먼저 나서 답답한 상황을 조금씩 타개해가고 있다. 

특정 지역을 중심으로 진행한 C형간염 조기검진 시범사업에서 나아가 최근에는 병원 차원에서 시스템을 마련, 숨어있는 환자를 찾아내려는 노력을 펼치고 있는 것.

이 교수는 “학회 주도로 C형간염 국가건강검진 항목 도입을 위해 노력하고 있지만 기다리고만 있을 수는 없기 때문에 민간 병원에서도 주도적으로 진행하는 것들이 있다”면서 “성모병원 계열에서는 EMR 시스템에 내원하는 환자의 C형간염 검사 결과를 팝업으로 알려주는 알림 시스템(Alert System)을 운영 중으로, 내원한 환자가 HCV 양성인데 HCV RNA 검사를 하지 않은 경우, 팝업이 떠서 검사를 받도록 하고, 소화기내과로 리퍼할 수 있는 시스템이 갖춰져 있다”고 소개했다. 

이어 “이렇게 병원에서 알림 시스템을 만드는 이유 중 하나는 홍보를 위해서”라며 “예를 들어 간 전문의 이외의 다른 진료과 의사들에게 C형간염의 중요성 및 HCV 검사의 필요성을 홍보하고 협조를 구하는 것”이라고 취지를 설명했다.

뿐만 아니라 “이를 통해 향후 C형간염 환자의 인식을 올리는 홍보 방안도 마련 중”이라며 “C형간염 퇴치라는 목표는 정부는 정부대로, 민간이나 학회 주도로 하는 것은 그것대로 각자의 위치에서 열심히 해야 이룰 수 있다”고 강조했다.

◇C형간염 치료, 최소한의 내원으로 완치 가능한 방향으로 발전해야
이 교수는 C형간염 치료제들이 워낙 안전하면서도 효과적으로 발전한 만큼, 향후의 치료전략은 보다 단순화하게 변화할 것으로 내다봤다. 환자를 위해서도 내원을 최소화하는 것이 바람직하다는 의견이다.

그는 향후 목표를 묻는 질문에 “우선 이번 연구를 학회지에 게재(Publish)할 예정”이라면서 “내년(2022년)에 앱클루사(성분명 소포스부비르/벨파타스비르)가 출시되면, 그때는 유럽학회에서 주장하는 단순화 알고리즘(Simplified Algorithm)을 생각해봐야 할 것 같다”고 전했다. 

이어 “유럽에서는 C형간염 환자가 치료 중 중도 탈락하는 것을 예방하기 위해 아주 기본적인 간 기능만 검사하고 비대사성 간경변증이나 기타 동반질환 중 조절되지 않는 질환이 없다면 바로 치료에 들어간다”고 설명했다.

그 이유로 “약제의 안전성이 좋아져 모니터링이 크게 필요 없기 때문에 치료가 종료될 때 모니터링 하고 SVR12를 확인하는 방식으로 가야 한다는 움직임이 있다”면서 “앞으로는 환자가 최소한의 내원으로 치료할 수 있는 방향으로 한 발짝 나아가야 한다”고 강조했다.