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최종편집 2021-09-24 06:01 (금)
서울대병원 순환기내과 김효수 교수
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서울대병원 순환기내과 김효수 교수
  • 의약뉴스 송재훈 기자
  • 승인 2021.09.08 13:11
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고령의 TAVI 환자에서 NOAC의 처방 근거가 마련됐다
 
 

에독사반이 견고한 임상데이터를 마련했다

 
10년여 역사의 비(非) 비타민K 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulants, NOAC) 시장에 새로운 이정표가 등장했다.
 
릭시아나(성분명 에독사반, 다이이찌산쿄)가 ENVISAGE-TAVI AF 연구를 통해 NOAC의 영역을 경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)로 확장한 것.
 
이 연구에서 릭시아나는 NOAC 중 최초로 심방세동을 가진 TAVI 시술 환자에서 비타민K 길항제(Vitamin K Antagonist, VKA) 대비 비열등성을 입증했다.
 
덕분에 TAVI 시술 환자 중 심방세동으로 인한 전신색전증 및 뇌졸중 예방을 위해 항응고요법이 필요한 환자들에게 새로운 선택지가 생겼다.
 
특히 와파린 용량 조절이 쉽지 않아 위험에 노출되어 있던 고령의 시술 환자들이 부담을 덜게 됐다는 평가다.
 
이처럼 의학적 미충족 수요(Unmet-needs)가 컸던 만큼, 이 연구는 지난 8월 28일 유럽심장학회 연례학술회의(ESC 2021) 핫 라인 세션(Hot line Session)에 선정됐으며, 발표와 동시에 NEJM(New England Journal of Medicine)에도 게재되며 학계의 주목을 받았다.
 
이에 의약뉴스에서는 ENVISAGE-TAVI AF 연구에 저자로 직접 참여한 서울대학교병원 순환기내과 김효수 교수를 만나 이 연구의 가치를 조명했다.
 
▲ 10년여 역사의 비(比) 비타민K 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulants, NOAC) 시장에 새로운 이정표가 등장했다. 릭시아나(성분명 에독사반, 다이이찌산쿄)가 ENVISAGE-TAVI AF 연구를 통해 NOAC의 영역을 경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)로 확장한 것. 의약뉴스에서는 ENVISAGE-TAVI AF 연구에 저자로 직접 참여한 서울대학교병원 순환기내과 김효수 교수를 만나 이 연구의 가치를 조명했다.
▲ 10년여 역사의 비(比) 비타민K 경구용 항응고제(Non-vitamin K antagonist Oral AntiCoagulants, NOAC) 시장에 새로운 이정표가 등장했다. 릭시아나(성분명 에독사반, 다이이찌산쿄)가 ENVISAGE-TAVI AF 연구를 통해 NOAC의 영역을 경피적 대동맥 판막 치환술(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)로 확장한 것. 의약뉴스에서는 ENVISAGE-TAVI AF 연구에 저자로 직접 참여한 서울대학교병원 순환기내과 김효수 교수를 만나 이 연구의 가치를 조명했다.
 
 
◇TAVI 시술 센터 급증...환자도 크게 늘어
TAVI는 가슴을 열지 않고 심장에 새로운 판막을 만들어 주는 시술로 개흉술에 비해 환자에 가해지는 부담이 적다.
 
대부분의 환자는 1~2시간 정도 시술을 받고 마취에서 깨어나면 3~4일 이내에 정상 생활로 돌아갈 수 있다.
 
이러한 장점으로 대상 환자가 늘어나고 있지만, 여전히 대부분은 개흉술이 불가능한 고령이거나 고위험군이 차지하고 있다.
 
김 교수는 “지금까지는 고령에 숨이 차면 단순히 노화 과정의 일환으로 여기며 사망하는 경우가 많았는데, 이중 상당히 많은 부분이 대동맥 판막 협착 때문에 나타나는 것으로 밝혀졌다”면서 “이 가운데 TAVI를 통해 치료가 가능다는 사실이 확인되면서 그동안 숨겨져 있던 환자들이 많이 발굴되고 치료를 받기 시작했다”고 설명했다.
 
뿐만 아니라 “TAVI는 심혈관 중재시술 분야에서 최고 난이도를 가진 시술이어서 과거에는 약 5곳 정도의 병원에서만 시술이 가능했지만, 시술의 경험이 축적되고 타 병원에 전수하는 노력이 뒤따르다 보니 이제는 약 25개 센터에서 TAVI 시술을 시행하고 있다”고 소개했다.
 
 
◇TAVI 시술 환자 3분의 1은 심방세동 동반...번번이 실패한 NOAC의 도전
TAVI 시술 환자의 또 다른 특징은 심방세동을 동반한 환자의 비율이 상당히 높다는 것이다.
 
심장이 불규칙하게 운동하는 심방세동은 뇌졸중이나 전신색전증의 주요 원인으로 NOAC의 주 적응증이기도 하다.
 
그러나 TAVI 시술 환자에서는 최근까지 NOAC의 안전성과 유효성을 제대로 입증한 연구가 없어서 와파린에 의존해야 했다.
 
김효수 교수는 “TAVI 시술이 고려되는 환자 대부분이 고령이다 보니 심장이 노화가 되어 맥박 생성 시스템이 불안정하다”면서 “그러다 보니 이 환자군 중 심방세동인 경우가 3분의 1 가량을 차지할 정도로 상당히 많다”고 설명했다.
 
이어 “이 환자들에게는 TAVI 시술 후 심방세동 때문에 나타날 수 있는 전신색전증 또는 뇌졸중 예방을 위해 와파린을 사용해 왔다”며 “하지만 워낙 고령층이라 판막 시술 후 와파린을 사용하면 출혈이 쉽게 발생하기 때문에 보다 안전하다고 알려져 있는 NOAC을 쓰면 어떤 결과가 나올 지에 대한 연구가 이뤄지기 시작했다”고 전했다.
 
이에 릭시아나보다 앞서 허가를 받은 NOAC들이 경쟁적으로 TAVI 시장에 도전장을 던졌지만, 번번이 고배를 마셨다.
 
김 교수는 “TAVI에서는 NOAC과 와파린의 효과를 비교하는 연구, 그리고 NOAC과 항혈소판제의 효과를 비교하는 연구가 진행됐다”고 밝혔다.
 
이 가운데 “NOAC과 항혈소판제의 효과를 비교하는 연구 중 GALILEO는 심방세동이 없는 TAVI 환자, 즉, 항혈소판제를 사용해야 하는 환자를 대상으로 혹시 리바록사반 저용량을 사용하게 되면 혈전증도 막을 수 있어 훨씬 좋지 않을까 하는 생각에서 출발한 연구였다”면서 “하지만 리바록사반은 저용량이라고 하더라도 항혈소판제 보다 사망 또는 혈전색전증뿐 아니라 출혈 위험이 높다는 결과가 나와 결국 중단되고 말았다”고 전했다.
 
이어 “ATLANTIS 연구는 심방세동 환자군과 심방세동이 아닌 환자군을 나누어, 심방세동 환자군에서 아픽사반과 와파린의 효과와 안전성을 살펴보았는데 샘플사이즈가 각 250명 정도로 아픽사반군과 와파린군이 비슷하게 모집됐다”면서 “결과 또한 아픽사반과 항혈소판제의 효과를 비교했을 때 비슷한 수준인 것으로 나타났다”고 소개했다.
 
특히 “사망은 아픽사반군에서 더 높게 나왔지만, 1차 평가변수(Primary endpoint)는 비슷한 수준이거나 아픽사반 군에서 조금 더 좋은 결과가 나왔다는 점에서, 진료현장에서도 와파린이나 항혈소판제 대신 아픽사반을 사용할 수 있겠다는 메시지가 도출된 연구”라고 의미를 부여했다.
 
그러나 “샘플사이즈가 적다는 점에서 충분히 힘 있는(sufficiently powered) 연구인가라는 점에서는 일부 비판이 있다”고 부연했다.
 
이처럼 리바록사반과 아픽사반이 후속 연구를 위한 교두보를 마련한 가운데, 다른 한 갈래로 항응고제 단독요법과 클로피도그렐 병용요법을 비교한 소규모 연구, POPular TAVI가 진행됐다.
 
김 교수는 “이 연구에서 양 군간 사망률에는 차이가 없었지만 병용요법에서 출혈이 더 많은 것으로 나타났다”면서 “1년간 추적관찰한 결과 역시 2가지 약제를 병용하니 1가지 단독요법보다 출혈이 더 많이 나타났다는 메시지가 도출됐다”고 소개했다.
 
다만, 이 연구 역시 샘플 사이즈가 적어서 확신을 주기에는 무리가 있다는 지적이다.
 
 
◇ENVISAGE-TAVI AF, NOAC 최초 TAVI 환자에서 1차 평가변수 충족
선각자(GALILEO)도 해결하지 못했고, 고대 문명(ATLANTIS)에서도 찾지 못한 답은 당찬 막내의 상상(ENVISAGE)에서 실마리가 풀렸다.
 
ENVISAGE-TAVI AF는 우리나라를 포함해 14개국 173개 기관에서 총 1426명의 환자가 참여한 다국가 3상 임상이다.
 
연구에 참여한 환자들은 TAVI 시술 이후 1대 1로 무작위 배정, 릭시아나 60mg 또는 VKA로 항응고요법을 시행했으며, 연구자의 판단에 따라 항혈소판요법을 병행할 수 있었다.
 
릭시아나 투약군 중 가이드라인에 따라 용량 조절이 필요한 경우 30mg으로 감량할 수 있었으며, VKA군에서는 항응고수치(INR)를 2~3(일본은 70세 이상의 경우 1.6~2.6)으로 조절하도록 했다.
 
환자들의 평균 연령은 82세, 여성이 약 47.5%, 아시아인이 약 12.7%로(백인 약 83.2%), 평균 CHA2DS2-VASc는 4.5였다.
 
또한, 릭시아나군의 46%, VKA군의 50.4%가 경구용 항혈소판제 복용 대상이었으며, 릭시아나 용량 조절 조건 중 1가지 이상에 해당하는 환자는 46.4%였다.
 
연구의 1차 유효성 평가 목표는 모든 원인으로 인한 사망, 심근경색, 허혈성 뇌졸중, 전신 혈전색전증, 판막혈전증, 주요 출혈 등의 복합평가변수(NACE)로, 1차 안전성 평가 변수는 헤모글로빈 감소로 인한 과다 출혈, 수혈, 주요 출혈, 치명적 부위의 증상성 출혈 또는 치명적 사건 등의 주요 출혈로 정의했다.
 
이번에 발표된 자료는 평균 추적 관찰 약 1년 반(548일) 시점의 분석 결과로, 1차 유효성 평가변수와 안전성 평가변수의 비열등성을 확인했다.
 
이 가운데 1차 유효성 평가변수에 있어 릭시아나 군에서는 170명, VKA 군에서는 157명에서 NACE 관련 사건이 발생했다.
 
환자인년으로 환산하면 연간 100명의 환자 가운데 릭시아나 군에서는 17.3명, VKA에서는 16.5명이 발생, 릭시아나군의 상대 위험비(Hazard Ratio, HR)가 1.05(P=0.01)로 비열등성을 입증했다.(비열등성 경계 HR=1.38)
 
1차 안전성 평가변수에 있어서는 릭시아나군의 98명, VKA군에서는 68명에서 주요 출혈 사건이 발생했다.
 
환자인년당으로 환산하면 연간 100명 중 릭시아나 군에서는 9.7명, VKA군은 7.0명이 발생, 릭시아나군의 상대 위험비(HR)가 1.40(P=0.93)으로 경계(1.38)를 넘어서 비열등성 요건을 충족하지 못했다.
 
이에 따라 1차 안전성 평가변수의 우월성과 1차 유효성 평가변수의 우월성을 확인해 가려던 다음 단계로는 진행하지 못했다.
 
다만 허혈성 뇌졸중과 모든 원인으로 인한 사망을 분석한 결과, 릭시아나의 허혈성 뇌졸중 발생위험이 25%(HR=0.75), 모든 원인으로 인한 사망은 14%(HR=0.86) 낮은 것으로 집계됐다.
 
이 가운데 환자인년으로 환산한 허혈성 뇌졸중의 발생 빈도는 릭시아나군이 100명 당 2.1명, VKA군은 2.8명이었으며, 모든 원인으로 인한 사망은 릭시아나군이 7.8명, VKA군은 9.1명이었다.
 
나아가 환자인년 기준 뇌졸중 또는 모든 원인으로 인한 사망도 릭시아나군이 100명당 10.0명, VKA군은 11.7명으로 릭시아나군의 위험이 15% 더 낮았다.(HR=0.85)
 
반면, 양 군의 프로톤 펌프 억제제(PPI) 복용 비율이 70% 전후로 비슷했음에도 불구하고, 주요 위장관계 출혈은 릭시아나군에서 56명(100 환자 인년 당 5.4명), VKA군은 27명(100 환자인년 당 2.7명)으로 릭시아나군의 위험이 2배 이상 높았다.(HR=2.03)
 
이에 대해 김 교수는 “가장 최근, 이번 ESC에서 결과가 발표된 ENVISAGE-TAVI AF 연구는 심방세동 환자들만 등록됐고, 샘플 사이즈도 약 1500명 수준으로 크게 늘어났다”면서 “에독사반군은 60mg 또는 30mg 투여, 와파린 투여군은 INR 2-3 수준으로 통제했다”고 소개했다.
 
또한 “연구결과, 연구 1차종료점으로 설정된 NACE 는 에독사반군과 와파린군에서 비슷하게 나타났는데, 보다 구체적으로 살펴보면 모든 원인에 의한 사망률(death from any cause)와 허혈성 뇌졸중(ischemic stroke) 등이 에독사반군에서 더 적게 나타났다”고 강조했다.
 
이와는 달리 “심혈관계 원인으로 인한 사망률(death from cardiovascular causes)은 비슷한 수준인데 심근경색(myocardial infarction)은 와파린 군에서 더 적게 나타났다”면서 “출혈에 관해서는 주요 출혈(major bleeding)은 에독사반군에서 조금 늘어난 것으로 나타났는데, 이 때문에 허혈성 뇌졸중이 줄어든 것으로 보인다”고 부연했다.
 
이어 “결론적으로 1차 평가변수였던 NACE가 에독사반군과 와파린군 간 전반적으로 비슷한 수준인 것으로 나타났다”며 “에독사반이 충분한 샘플사이즈로 비로소 와파린과 비교가능(equivalent)하다는 것”이라고 강조했다.
 
다만 “이번 연구는 주요출혈이 에독사반군에서 조금 더 많이 나타났다는 한계가 있다”면서 “주요출혈은 국제혈전지혈학회(ISTH: International Society on Thrombosis and Haemostasis)에서 규정한 개념으로, 헤모글로빈 수치가 상당히 떨어져 수혈 등 중재가 필요한 치명적인(critical, fatal) 출혈을 말하는데, 이번 연구에서 출혈은 주로 위장관계 출혈(GI bleeding)인 것으로 나타났다는 점이 특징”이라고 설명했다.
 
 
◇TAVI 시술 심방세동 환자에 에독사반 사용 근거 제시
김 교수는 이 연구를 통해 TAVI 시술 환자 중 3분의 1에 달하는 심방세동 환자, 특히 고령의 환자들이 NOAC을 사용할 수 있는 근거가 마련됐다고 의미를 부여했다.
 
그는 “결국, 지금까지 TAVI 시술 환자 대상으로 충분한 샘플사이즈를 확보하고 와파린과 효과와 안전성을 비교한 연구는 ENVISAGE-TAVI AF 연구가 처음인 것”이라며 “앞으로 진료현장에서는(practice) TAVI 시술이 고려되는 환자 중 1/3에 해당하는 심방세동 환자에서 와파린 또는 에독사반 중 어떤 치료 옵션을 사용할 것인가에 대해 어느 쪽도 무관하다는 이론적 근거가 마련됐다”고 역설했다.
 
특히 “TAVI 환자의 연령대가 대부분 80대여서 출혈 위험이 높은 만큼, 일반적 상식으로 보건대 NOAC이 와파린보다 더 안전할 것”이라고 기대를 밝혔다.
 
뿐만 아니라 이 연구는 항혈소판제와의 병용요법은 물론, 저용량 에독사반의 안전성과 유효성까지 평가해 더 의미가 있다는 설명이다.
 
김 교수는 “ENVISAGE-TAVI AF 연구에서 흥미로운 시사점이 두 가지가 있다”면서 “첫 번째는 관상동맥질환(CAD) 병력이 있는 환자 대상 에독사반 요법에 대한 시사점이 있다는 것”이라고 말했다.
 
구체적으로 그는 “연구에는 경피적 관상동맥개입술(PCI) 시술을 받은 환자가 실제 에독사반군과 와파린 군에 각각 25%가량 포함되는 등, 관상동맥질환 병력을 보유한 환자가 양쪽 군에 각각 40%가량 포함되어 있다”고 소개했다.
 
이어 “연구에서 약 절반 가까이가 항혈소판제를 사용하는데, 에독사반과 항혈소판제를 병용한 환자군에서 주요출혈이 더 많이 발생하는 경향이 있었다”면서 “따라서, 관상동맥질환이 없으면서(PCI를 하지 않으면서) 에독사반을 단독으로 사용하는 환자라면 출혈 위험이 높지 않은 상태에서 손쉽게 사용할 수 있지 않을까라는 부수적 메시지를 확인할 수 있다”고 평가했다.
 
또한 “두 번째 흥미로운 점은 에독사반군에서 투약용량을 구분했다는 것”이라며 “에독사반 군 중 절반은 60mg, 절반은 30mg을 사용했는데, 이때 30mg로의 용량조절은 체중이 60kg이하인 환자(아시아인에서 많은 비중을 차지) 또는 신기능이 저하된 환자(CrCl 15~50mL/min)에게 적용됐다”고 밝혔다.
 
이어 “연구결과로 보면, 에독사반 30mg 투여군에서는 주요출혈이 비교적 적어 더 적절한 치료옵션이 될 것으로 보인다”면서 “곧, (에독사반과 와파린의) 선택지가 있는 상황이라면 에독사반이 와파린에 비해 출혈 위험도 낮은데다 환자의 상태에 따라 조금 더 쉽게 용량을 조절하며 치료가 가능하다는 것”이라고 의미를 부여했다.
 
다시 말해 “항혈소판제를 병용할 필요가 없거나 체중 및 신기능으로 인해 에독사반을 30mg 사용해야 하는 환자라면 출혈 위험에 대한 부담을 줄이고 안전하게(safe and stable) 에독사반을 사용할 수 있다는 것”이라고 부연했다.
 
특히 “와파린은 식이에 따라 출혈이 들쑥날쑥하게 나타나는데, 예를 들어 고령 환자가 식욕 떨어진다고 식사를 거르면 출혈 위험이 급증하게 된다”면서 “그런 측면에서 에독사반 30mg 단독사용을 논할 수 있는 상황이라면 충분히 검토 후 적용할 만하다”고 밝혔다.
 
 
◇아시아인 위장관계 출혈 관련 문제 많아 주의 깊게 살펴야
한편, 김 교수는 이 연구에서 나타난 출혈의 패턴에도 관심을 두어야 한다고 밝혔다.
 
아시아인에서 주의 깊게 살펴야 할 위장관계 출혈 빈도가 상대적으로 높았고, 시간에 따른 출혈 발생률의 차이도 이전의 연구와는 다소 다르다는 것.
 
그는 “수치 상 에독사반군에서 더 적게 나타난 출혈이 있는데, 두개내 출혈(intracranial hemorrhage)은 에독사반군에서 1.5%, 와파린군에서 2.1%로 나타났으며, 생명을 위협하는 출혈(life-threatening bleeding)도 에독사반군에서 1.6%, 와파린군에서 1.9%로 통계적 유의성은 없지만 에독사반군이 와파린군보다 출혈이 더 적게 나타났다”면서 “치명적 출혈(fatal bleeding)은 두 군간의 차이가 거의 없는 것으로 나타났다”고 설명했다.
 
또한 “위협적인 출혈(critical bleeding)은 에독사반군에서 적게 나타났다”면서 “다만, 비록 위장관계 출혈(GI bleeding)이 이보다 위협 수준이 덜한 출혈(less critical bleeding)이라 하더라도 아시아인에서는 특히 위장관계 출혈과 관련된 문제가 많기 때문에, 주요 출혈 중에서 위장관계 출혈도 주의 깊게 살펴보아야 한다”고 지적했다.
 
뿐만 아니라 “이번 연구에서 주요 출혈 발생의 시간적 포인트(time point)는 45일 이후부터 벌어지는데, 45일 이후부터 에독사반군의 주요 출혈 발생률이 증가한다는 것은 예상하지 못했던 결과(unexpected result)”라고 평가했다.
 
그 이유로 “지금까지 이뤄진 연구들을 살펴보면, ENVISAGE-TAVI AF 연구 이전에 심방세동을 동반한 PCI 환자 대상의 ENTRUST-AF PCI 연구에서도 초반 에독사반군의 출혈 발생률이 와파린군에 비해 높았다”면서 “이 연구(ENTRUST-AF PCI)에서 1주일 내에 와파린군 대비 에독사반군에서 출혈 발생률이 높아지는 것은 와파린이 충분히 투약되기 전이어서 INR 수치가 올라가기 전이었기 때문인 것으로 확인됐다”고 부연했다.
 
 
◇NOAC 계열 효과? 약제별 근거 수준 달라
ENVISAGE-TAVI AF 결과가 발표되던 ESC 2021 현장에서는 다른 NOAC들 역시 같은 결과를 기대할 수 있겠냐는 질문이 쏟아졌다. 이른바 계열 효과를 타진한 것.
 
이와 관련, 김 교수는 “에독사반의 ENVISAGE-TAVI AF 연구와 아픽사반의 ATLANTIS 연구를 놓고 보자면 샘플 사이즈가 3배 차이가 나지만, 전체적 흐름이나 각 연구의 설계를 살펴보면, (TAVI 시술 환자에서) 심방세동 환자 대상 와파린 대비 NOAC 사용 경험을 비교하며 적용해 나갈 수 있을 수준(extrapolative)이라 판단된다”고 피력했다.
 
다만 “리바록사반의 GALILEO 연구는 심방세동 환자를 대상으로 하지 않았고, 와파린이 아닌 항혈소판제와 비교했기 때문에 이 같은 적용이 불가능하다”고 선을 그었다.
 
또한 “다비가트란의 경우 RE-ALIGN 연구에서 기계판막치환술(mechanical valve) 환자 대상 비교연구를 시행했지만, 와파린 대비 위험성이 높게 나타났다”면서 “기계판막에서 실패하자 조직판막(tissue valve)에서도 더 이상의 연구가 진행되지 않는 것으로 알고 있다”고 부연했다.
 
이에 “지금까지의 결과로는 에독사반이 견고한(solid) 임상데이터를 확보했으며, 다른 NOAC 중에서는 아픽사반이 증명력은 부족하지만(underpower) 비교적 추론 가능한 데이터를 가지고 있는 것으로 판단된다”고 평가했다.
 
 
◇고령의 TAVI 시술 환자, 와파린 요법 취약성 간과 말아야
끝으로 김 교수는 임상현장에서 만나는 TAVI 환자가 대부분 고령으로, 와파린 요법에 취약하다는 것으로 고려해야 한다고 강조했다.
 
적절하게 통제된 임상연구와는 실제 임상 현장의 환자들은 와파린을 통한 항응고 요법의 결과에 차이가 크다는 의미다.
 
그는 “TAVI 시술이 시작된 이래 환자를 약 400케이스 정도 만난 것 같다”면서 “대부분 고령이라 청력 소실한 경우가 상당히 많고, 파킨슨이나 치매 등으로 거동이 어렵거나 사고가 어려워지는 등 어려움이 따른다”고 지적했다.
 
이어 “환자와의 커뮤니케이션이 어려워 에독사반이나 아픽사반을 처방하면 비교적 안정적으로 약효가 발현되지만, 와파린을 처방한 경우엔 식욕이 없어 식사를 거르시는 등 생활패턴이 조금이라도 달라지면 출혈 등의 수치가 널뛰기하는 것을 보게 된다”면서 “따라서 고령의 TAVI 환자들에겐 와파린 요법이 취약성이 높다는 점을 처방 시 꼭 고려해야 한다”고 역설했다.
 
다만 “50대 이하의 상대적으로 젊은 환자들은 와파린으로 관리가 잘 되기도 한다”면서 “최근 건강보험재정의 운영상황을 고려한다면 환자의 이해도나 복용순응도를 고려해 와파린 또는 NOAC 선택을 고려해 볼 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

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