정신장애인의 탈원화ㆍ탈시설화ㆍ사회 복귀에 집중하면서 정신질환자 발견과 치료, 재발 방지, 재활 등 연속성을 담보하지 못하고 있다는 의견이 제기됐다. 

이에 정신건강복지센터와 지역사회 일차의료기관 인프라를 이용한 네트워크 기반의 급성기 정신건강 통합 돌봄 체계를 도입하면서, 장기적으로 정신의료기관 중심의 지역사회 정신건강 돌봄 체계를 갖춰야 한다는 지적이다.

대한의사협회 의료정책연구소(소장 우봉식)는 최근 ‘정신건강 영역의 한국형 커뮤니티케어 모델 마련을 위한 기초연구’라는 제목의 연구보고서를 통해 이 같이 밝혔다.

지난 2017년 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률(정신건강복지법) 개정 이후 정신질환자의 인권ㆍ복지에 대한 인식은 높아졌지만, 정신질환자들이 안전하게 치료받을 권리와 보호자 인권 등은 제대로 보호받지 못하고 있다는 지적을 받고 있다.

지역사회 정신건강복지센터 역시 인력과 예산 부족으로 퇴원 환자나 지역 내에서 발굴한 신규 중증 정신질환에 대한 집중사례 관리를 하지 못하고 있다.

이에 의료정책연구소는 현장의견 조사를 진행, 정신건강 영역 커뮤니티 케어의 필요성에서 만성질환 등 커뮤니티 케어 체계와는 별도의 체계가 필요하다는 의견을 도출해냈다. 또 기존의 정신건강복지체계를 개편해야 한다는 의견도 있었다.

전문가들은 정신건강 커뮤니티 케어의 주요 영역에 대해 다양한 의견을 제시했지만, 지역정신건강서비스의 질적, 양적 부족의 보강을 통한 서비스 접근성의 보완, 정신보건과 의료체계사이의 분절의 보완에 대한 의견이 주를 이뤘다.

또 1차 의료기관(정신건강의학과), 보건소는 코디네이팅 기능으로 적합하지 않다는 실무자 및 지역사회 전문가들의 판단이 있었다. 이에 대해 연구소는 지금까지의 두 기관이 지역사회 정신보건전달체계에서의 역할을 기반으로 복지 서비스가 필요한 정신질환자로 커뮤니티 케어의 주요 대상자를 고려한 경우, 일차의료기관 및 보건소의 코디네이팅 기능이 적합하지 않다는 의견이라고 설명했다.

그러나 정신건강 커뮤니티 케어의 대상을 정신장애인 또는 사회복귀가 필요한 정신질환자뿐만 아니라, 이 대상자들의 고령화와 지역사회에서의 삶을 모두 고려할 경우, 동반된 신체건강의 문제에 대한 계획과 개입을 통합적인 돌봄체계 안으로 들어와야 한다는 의견이다.

특히 1차 의료기관(정신건강의학과)의 참여 형태에 대해 전문가들은 정신건강복지센터와 함께 팀을 구성하는 모델(58.6%)을 가장 많이 동의했지만, 환자에 대한 평가, 전문요원 교육의 형태로 참가하는 것에 동의하는 비율도 높았다. 이에 연구소는 “현재 부족한 지역사회에서의 정신건강의학과 의사의 역할이 일부 반영된 것”이라고 전했다.

이 같은 현장조사를 바탕으로 의료정책연구소는 ▲네트워크 기반 정신건강 지역사회 통합 돌봄 모델 ▲정신의료기관 중심 지역사회 정신의학-돌봄 통합 모델 ▲정신건강복지센터 주도형 지역 완결 통합 돌봄 모델 ▲지역의사회-보건소 협력 모델 등 구축 모델을 제안했다.

먼저 ‘네트워크 기반 정신건강 지역사회 통합 돌봄 모델’은 최소한의 제도적 정비를 통해 현재 진행 중인 노인 통합 돌봄과 유사한 체계를 갖추고, 정신건강복지센터와 의료기관의 기능 통합을 통한 분절 요인을 해소해 정신건강복지센터는 의료기능을 외부 자원으로 해결하며, 의료기관은 추가 투자 없이 방문진료 기능을 확보할 수 있다고 밝혔다. 

정신건강 돌봄 센터에서 요양급여 제공이 가능한 경우 요양체계 구축을 통한 서비스 공백을 최소화 할 수 있지만, 네트워크 구축을 위해 지역사회의 충분한 리더십이 필요하고, 정신건강복지센터 기능 축소로 인해 보건소 역할이 증대할 수 있고, 충분한 정신간호인력 투입 등이 단점이라는 지적이다.

‘정신의료기관 중심 지역사회 정신의학-돌봄 통합 모델’은 지역사회 정신의학-돌봄 통합 모델은 기존 정신건강복지센터의 다양한 기능으로 공적 서비스의 과부하를 해소하고, 정신의료와 복지체계의 분절을 근본적으로 해결하는데 초점을 맞춘 모델이다.

연구소는 의료기관을 중심으로 돌봄이 이뤄지면서 신체ㆍ정신 공동 문제, 정신응급 문제 등에 대한 적절한 대응이 가능하다고 봤지만, 요양보험에서 정신건강 급여 등에 대한 제도적 해결이 필요하고, 방문진료ㆍ낮병원 제도 정비, 정신건강복지센터 기능 축소, 기존 정신재활시설과의 서비스 연계 분절 등이 문제점이 남아있다.

‘정신건강복지센터 주도형 지역 완결 통합 돌봄 모델’은 연계 횟수의 최소화를 통해 통합된 정신건강복지 서비스를 제공할 수 있고, 현재의 정신건강복지센터의 기능을 종합적으로 강화함으로서 운영가능 해, 제도 개선 없이 지자체 예산 확보만으로 수립이 가능하다.

다만, 기존의 정신 의료-복지의 분절문제는 해결되지 않으며, 신체/정신 복합사례에 대한 해소 기능이 없고, 서비스는 만성화된 퇴원 대상자 중심으로만 제공된다는 단점이 있다.

‘지역의사회-보건소 협력 모델’은 지역의사회의 지역사회 참여로 의료기관 동원에 용이하고, 현 보건의료체계 내에서 수행 가능한 장점이 있지만, 지역에 따라 인프라와 역량 차이가 있고, 신체/정신 복합질환 돌봄이 부재한 단점이 있다.

연구소는 단기 목표로 현재의 정신건강복지센터와 지역사회 1차 의료기관 인프라를 이용한 네트워크 기반의 급성기 정신건강 통합 돌봄 체계를 도입하고, 장기 목표로 제고ㆍ법령 개선을 통해 모델 2형태의 의료기관 중심 지역사회 정신건강 돌봄을 구축해야 한다고 제언했다.

연구소는 “네트워크 기반 정신건강 지역사회 통합 돌봄의 경우 기존의 지역사회 통합 돌봄 선도사업과 유사한 형태로 제시되고 있다는 장점이 있고, 상대적으로 필요 제도 개선의 폭이 작다는 점이 있어 유력한 현실적인 모델로 판단할 수 있다”며 “광주에서 진행됐던 지역사회 정신보건센터와 일차 의료기관간의 협력체계 구축의 선례도 있기 때문에 충분히 고려할 수 있는 민-관 협력 모델”고 전했다.

다만 기본적으로 지자체 예산 사업 위에서 일부 네트워크 병원에 대한 건보 지원을 바탕으로 한 모델이기에 지역사회 정신건강 체계의 정착에 핵심적인 두 부분인 ▲정신 의료기관의 기능 전환 ▲개인별 비용 지불에 기반한 빠른 서비스 확대 모두를 담보하지 못하고 있다는 게 한계점이라고 연구소는 지적했다.

연구소는 “정신 의료기관 중심 지역사회 정신의학-돌봄 통합 모델은 전문가 조사에서 탈원화에 역행하는 것으로 이해하는 경우가 보이는데, 이는 현재 형태의 정신건강의학 입원 의료기관의 운영 형태를 상정하기 때문”이라며 “해당 모델의 달성을 위해 입원위주의 정신건강의학 의료기관들이 전반적으로 방문진료와 낮병원 기능을 중심으로 재편되는 것을 전제해야 한다”고 강조했다.

이와 함께 의료정책연구소는 단기 목표로 현재의 정신건강복지센터와 지역사회 일차의료기관 인프라를 이용한 네트워크 기반의 급성기 정신건강 통합 돌봄 체계의 도입해야 한다고 제안했다.

연구소는 “오는 2022년까지 기존의 정신건강 선도사업과는 별도의, 네트워크 기반 정신건강 지역사회 통합 돌봄 모델에 기반한 선도사업 파일럿을 구축하고 시행해야 한다”며 “파일럿의 성과를 기반으로 2027년까지 전 지자체 정신보건센터가 지역 정신건강의학 개원가와 네트워크를 구축, 중간 단계의 지역사회 정신건강 돌봄 체계를 수립해야 한다”고 밝혔다.

이어 연구소는 “최소한의 인프라로 MHIS 망에 지역 의료기관이 참여할 수 있도록 개방하고, 의료기관의 HIS에 연동될 수 있도록 재설계, 최소한의 정보전달과 의뢰체계가 가동돼야 한다”고 전했다.

장기 목표로 제도, 법령 개선을 통해 모델 2형태의 의료기관 중심 지역사회 정신건강 돌봄을 구축해야 한다고 제안했다. 

먼저 2차급 정신 의료기관을 정신질환의 초기 감별 진단, 정신질환의 초발이나 재발로 인한 급성기 상태, 신체 질환/손상과 동반한 정신건강 문제를 중심으로 운영되는 ‘병원/종합병원 내 정신건강의학과’와 치료 저항성 정신질환, 행정입원, 법의학적 문제 등을 중심으로 운영하는 ‘정신건강 전문병원’, 지역사회 방문진료와 집중관리 낮병원을 중심으로 운영되는 “지역사회 정신건강의학센터” 등 세 가지 모델이 포함되는 급성기 병원의료기관과 기존 형태 정신 의료기관으로 구분한 요양기 병원의료기관으로 구분해야 한다는 게 연구소의 설명이다.

특히 연구소는 “지역사회 정신건강의학센터를 위한 방문진료 모델 및 수가 도입 및 법령을 정비해야 하며, 요양기 의료기관이 최대한 지역사회 정신건강의학센터 형태로 업종을 전환할 수 있도록 지역사회 정신건강의학센터에 대한 최대한의 수가 인센티브와 요양기 입원기관에 대한 규제 강화를 도입해야 한다”고 강조했다.

연구소는 이어, “정신건강 돌봄센터를 구축, 정신건강 방문진료, 만성 안정기 대상자에 대한 활동 보조와 재가 요양 지원, 일시 주야간 보호 등을 제공될 수 있도록 준비하고, 현재 정신건강복지센터의 만성 정신질환 사례를 대부분 이관해야 한다”고 전했다.

연구소는 “현재의 정신건강복지센터는 지역사회 내에서의 1차적인 환자 분류와 평가 기능, 지역 사회 내 정신 응급 대응, 그리고 공공영역 대상자(퇴원 연계, 외래 치료명령제, 보호관찰 관련 등)에 대한 집중 사례관리 기능으로 역할을 집중할 필요가 있다”고 덧붙였다.