건강보험심사평가원은 의료기관이 환자를 진료하고 청구한 비용이 정확한지, 의ㆍ약학적으로 타당한지, 비용효과적인 방법으로 이뤄졌는지, 요양급여비용 산정기준에 따라 산정됐는지 등을 건별로 검토ㆍ확인하는 ‘진료비 심사’ 업무를 수행한다.
또 한편으로는, 건강보험으로 제공된 진찰ㆍ시술ㆍ투약ㆍ검사 등의 의료서비스가 의ㆍ약학적 측면과 비용효과 측면에서 적정하게 행해졌는지를 평가하는 ‘요양급여 적정성 평가’를 실시해 의료 질 향상을 도모하고 있다.
하지만 시대가 변하면서 지금까지의 심사ㆍ평가 방식에 변화가 요구됐다.
기존의 ‘제한적 급여기준(적용 횟수ㆍ개수 등) 적합성 심사’는 환자의 개별성 반영이 어려워 필요한 치료임에도 건강보험 혜택이 제한되는 문제가 있었다. 특히 정부가 건강보험 보장성 강화 정책을 시행하면서 ‘치료가 필요한 환자는 모두 혜택을 받도록 하되, 남용되지 않도록 심사체계를 개편해야 한다’는 목소리가 커졌다.
또한, 제한적 급여기준 적용은 의료의 전문성ㆍ자율성 침해 논란으로부터 항상 자유로울 수 없었다.
아울러 기존 진료비 심사방식은 의료기술 발전에 따른 심사물량 및 의료의 복잡성이 증가하면서 한계에 봉착했다. 한정된 인력으로 청구명세서 단위의 건별 심사를 계속 진행했다가는 심사의 적정성ㆍ일관성 확보가 어렵게 된 것이다.
이뿐만 아니라 지난 수십 년 간 심사평가원의 주요업무인 ‘심사’와 ‘평가’가 별도로 운영되면서 적정성 평가의 경우 의료비용과 연계시키지 않은 제한점이 있었고, 심사는 의료질을 고려하지 않은 한계점이 있었다.
이러한 배경에서 심평원은 데이터 분석기반의 심사체계로 전환을 추진하기로 하고, 2018년부터 심사ㆍ평가체계 개편을 위한 작업을 본격적으로 진행해왔다.
특히 2019년 8월부터는 심사체계 개편을 위한 ‘주제별 분석심사 선도(시범)사업’ 실시하고 있다. 이를 통해 심사평가체계 개편 타당성 및 적용 가능성을 검증하는 중이다.
주제(질환)별 분석심사는 분석지표 결과와 청구현황 등을 분석해 변이가 감지될 경우 이를 해당 요양기관에 고지하고 중재(집중 관리)를 실시하는 방식이다. 만약 중재를 한 후에도 이상 경향 등이 지속될 경우 의무기록을 확인하는 등 심층 심사에 나선다.
이 때 의료기관의 주제별 진료경향을 모니터링하고, 이상변이가 나타난 기관을 중재 및 심층심사 하기 위해 심평원 각 지원마다 전문가심사위원회(PRC)가 설치된다.
또, 전문분과심의위원회(SRC)를 운영해 주제별 심사지표 개발, PRC 가이드라인 마련, 심사 일관성 및 정확도 관리ㆍ감독 등 분석심사의 틀을 짜고 관리하는 역할을 수행하게 한다.
심평원은 2021년 7월 현재 만성질환 4개 주제(고혈압, 당뇨병, 천식, 만성폐쇄성폐질환)와 급성기질환 1개 주제(슬관절치환술) 등 총 5개 주제 1개 주제(질환)에 대해 분식심사 선도사업을 시행하고 있다.
심평원은 분석심사를 통해 공급자의 의료결정권을 충분히 보장함으로써 환자의 건강보험 혜택을 강화하고, 한편으로는 전문심사위원회 운영으로 심사 전문성ㆍ수용성을 높일 수 있을 것으로 기대하고 있다.
